Les conséquences de l’AVC

années, l’apraxie a été évoquée sous différentes classifications ce qui est à l’origine d’un flou conceptuel et de difficultés de compréhension chez les professionnels de santé (Landry et Spaulding, 1999). Il existe différents types d’apraxies : visuo-constructives, d’habillage, de la marche etc… Mais selon Osuirak les apraxies peuvent être classées en trois catégories : les apraxies idéatoires, les apraxies idéomotrices et les apraxies motrices selon les gestes qui sont perturbés :
– On rattache les apraxies idéatoires au fait de ne pas savoir à quoi sert un objet : voir une fourchette mais ne pas savoir si ça sert à se brosser les cheveux, les dents ou manger. Il y a une perte de l’idée globale du mouvement que l’outil doit réaliser. La personne est cependant capable de réaliser un mouvement par reproduction, car l’imitation ne nécessite pas de produire l’idée de ce qui doit être fait.
– Pour les apraxies idéomotrices il s’agit du fait de ne pas savoir comment utiliser un objet ou réaliser un mouvement : la personne sait que la fourchette sert à manger mais ne sait pas comment exécuter le mouvement. Il s’agit d’un problème de connexion entre l’idée du mouvement qui doit être produit et la fonction motrice. Il s’agirait d’une lésion des fibres branches qui acheminent les informations entre la région des idées et le centre des mémoires motrices.
– Enfin l’apraxie motrice ou mélo-cinétique correspond à la perte des mémoires gestuelles liées à un membre. Le patient se retrouve incapable de réaliser des gestes adéquats. C’est le cas par exemple pour l’apraxie de la marche. Il est cependant capable d’avoir conservé l’idée de ce qui doit être réalisé. (Osiurak, 2016)
On peut retrouver ainsi des troubles divers : au niveau de la connaissance des objets, de leur utilisation ou encore des troubles de production. Les gênes pourront donc être observées soit dans la réalisation d’actes routiniers ou de façon occasionnelle lors de l’utilisation d’objets inhabituels ou d’activités plus ponctuelles (Taillefer, Migeot et Pradat-Diehl, 2006).
Hugo Karl Liepmann a établi une dominance de l’usage de l’hémisphère gauche dans l’apraxie et a également corrélé la localisation de la lésion avec le type d’apraxie. Plus la lésion est postérieure plus le déficit concerne « l’idée », et plus la lésion est antérieure plus le déficit concerne alors le versant moteur.(Osiurak, 2016) On retrouve donc des apraxies idéatoires suite à des lésions postérieures de l’hémisphère gauche et des apraxies idéomotrices en cas de lésions entre la région antérieure (centre des mémoires motrices) et la région cérébrale postérieure gauche.
Chez les personnes ayant survécu à un AVC dans l’hémisphère gauche, environ 30% présentent une apraxie gestuelle. (Donkervoort, Dekker et Deelman, 2001) Séquelles possibles d’un AVC, les apraxies gestuelles se présentent donc différemment d’un patient à l’autre. Il peut s’agir de l’unique séquelle exprimée mais elle peut tout aussi bien être accompagnée d’autres séquelles. Il faudra donc tenir compte de la spécificité de l’apraxie et des pathologies associées lors de la prise en charge.
1.2.2) Spécificité
Il est important de rappeler que chaque patient est unique. En effet les lésions des patients post-AVC s’expriment de façons spécifiques. Un patient diagnostiqué comme apraxique, peut avoir un déficit bien différent d’un autre patient et rencontrer des difficultés distinctives dans des situations très diverses.
Comme évoqué précédemment, il peut également exister des troubles associés, comme par exemple, un trouble de la compréhension ou une anosognosie, c’est-à-dire la non reconnaissance de ses troubles. Cela peut significativement compliquer la prise en charge.
De plus chaque patient a des ressources, une histoire de vie et une identité de base qui va influencer différemment le potentiel de récupération. En effet, certaines personnes sont plus réceptives à certaines formes d’apprentissage comme l’auditif ou le visuel. Certains patients ont une résilience plus importante que d’autres. En d’autres termes, le processus de deuil s’effectue plus ou moins rapidement, engendrant une capacité plus importante ou moindre à aller de l’avant. Enfin on peut poser l’hypothèse que le potentiel de récupération cérébrale serait plus rapide chez certains patients que chez d’autres. On peut donc parfois observer des progrès rapides et parfois les progrès seront très longs à s’exprimer.
Tous ces éléments montrent l’intérêt de tenir compte de l’unicité de la personne pour établir sa prise en charge, ce qui est d’ailleurs un élément clé dans l’approche de la rééducation en ergothérapie.
1.3) La plasticité cérébrale
Après un AVC, une amélioration des déficits moteurs et cognitifs occasionnés par l’accident est observable. Il s’agit du phénomène de plasticité cérébrale qui réalise une réorganisation des réseaux neurologiques post-lésionnels (Deroide, Kubis, Lévy, Nih, et Tran Dinh 2010). C’est-à-dire que le cerveau réalise une reconstruction des chemins neurologiques qui ont été endommagés, sans nécessairement les réparer mais en construisant de nouveaux circuits. Il s’agit d’une modification de son organisation structurelle et fonctionnelle. En effet ce sont les zones non atteintes qui peuvent prendre le relais des fonctions perdues par les zones lésées.
Ce processus peut prendre un certain temps. L’amélioration peut être spontanée ou favorisée par différentes stimulations ciblées. L’âge est également un facteur rentrant en ligne de compte, la jeunesse favorise la récupération. La première à avoir mis en évidence cette théorie est Margaret Kennard, en 1936. Elle a établi le rôle de l’âge dans la plasticité, au moins concernant le système moteur. Cette constatation est connue sous le nom de « principe de Kennard ». (Deroide, Kubis, Lévy, Nih, et Tran Dinh 2010).
2) L’ergothérapie
2.1) Définition et généralités
Selon le site de l’Association Nationale Française d’Ergothérapie (ANFE) : « L’objectif de l’ergothérapie est de maintenir, de restaurer et de permettre les activités humaines de manière sécurisée, autonome et efficace. ».
L’ergothérapie va donc chercher à réduire au maximum les situations de handicap et permettre la réalisation des activités, tout en tenant compte des habitudes de vie de la personne et de son environnement. La prise en charge est centrée sur le patient, l’objectif principal étant l’autonomie et l’indépendance de la personne.
L’ergothérapeute fait partie des professionnels qui peuvent intervenir rapidement après l’annonce d’un diagnostic (Dufour, 2017), Il va donc devoir réaliser un accompagnement à l’acceptation d’un changement dans la vie d’une personne et à la découverte de nouvelles adaptations. Il va également devoir tenir compte de la réalité environnementale à ce moment donné, ce qui peut passer par l’accompagnement des proches. Il réalise donc tout un travail d’éducation du patient et de l’environnement.
L’ergothérapeute réalise également des évaluations afin de définir les déficits de la personne et donc d’en déduire ses besoins. Il peut donc poser un diagnostic ergothérapique. En accord avec le projet de vie du patient, l’ergothérapeute proposera un plan d’intervention à court, moyen et long terme. Une analyse précise du déficit permet de comprendre le fonctionnement et les attentes du patient pour pouvoir proposer la prise en charge la plus adaptée. Toutefois l’ergothérapeute priorise ses objectifs selon l’intérêt et le projet de vie de la personne.
2.2) Prise en charge ergothérapique de patient post-AVC
Lors de la prise en charge de patient post-AVC, l’ergothérapeute va chercher une récupération maximale des séquelles des lésions. Il va travailler à une amélioration dans la réalisation des activités du quotidien par le patient. Il va pouvoir réaliser des évaluations des séquelles de l’accident vasculaire et leur impact sur le quotidien du patient. En identifiant précisément les déficits et les activités concernées, mais aussi les ressources et capacités à dispositions du patient, il pourra proposer un plan d’intervention personnalisé.
Prenant en charge le patient dans sa globalité, il implique de se focaliser également sur l’environnement de l’individu : aussi bien physique que social. L’ergothérapeute peut donc accompagner les proches du patient, les conseiller et les informer sur le soutien qu’ils peuvent apporter à Il peut réaliser un travail d’éducation des proches, sur ce qu’est la pathologie, comment elle s’exprime au quotidien et comment accompagner son proche atteint. Cette démarche entre, comme le recommande la Haute Autorité de Santé (HAS) dans l’utilisation de l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) et de son entourage, et qui permet d’optimiser et de pérenniser les résultats de la rééducation.
Le travail d’éducation est également présent avec le patient directement, ce dernier a besoin de comprendre ce qu’il lui arrive. Cette altération survenue très brusquement, peut être très perturbante et peut même nécessiter un véritable travail de deuil de ses capacités antérieures.
L’ergothérapeute a des connaissances théoriques et pratiques, notamment dans l’aménagement et les aides techniques qui existent. Il peut ainsi proposer des outils facilitateurs pour la réalisation de certaines activités. L’objectif final, dans le meilleur des cas, est le retour à domicile de l’individu. Dans ce but, l’ergothérapeute cherche donc à améliorer l’indépendance de la personne et cibler la rééducation sur la récupération d’activités du quotidien. Il priorisera la réappropriation des activités selon les souhaits du patient. Le plan d’intervention va alors se centrer sur cette récupération.
2.3) Diagnostic ergothérapique
Afin d’établir son plan d’intervention et de structurer sa prise en charge l’ergothérapeute peut s’appuyer sur différents outils à sa disposition, tel que le diagnostic ergothérapique. En effet, l’arrêté du 5 Juillet 2010 indique que l’élaboration d’un diagnostic ergothérapique fait partie du référentiel d’activités professionnelles et de formation des ergothérapeutes.
De façon théorique, dans le domaine de la santé, Rey déclare que « La diagnose est la connaissance d’une maladie qui s’acquiert par l’observation des signes diagnostics et des symptômes ». L’idée est de pouvoir poser des hypothèses à partir de l’analyse de signes recueillis. (REY, 2016)
Dans le domaine de l’ergothérapie, le terme se focalise un peu plus précisément sur le domaine des activités. Le diagnostic consiste à une analyse qualitative et quantitative de la réalisation des activités et des altérations qui sont présentes. Il cherche à comprendre et à analyser la raison et les conditions requérant l’intervention de l’ergothérapeute. C’est en ce sens que le diagnostic permet de justifier l’orientation choisit par la prise en charge.
Le diagnostic est un outil qui permet d’identifier les secteurs où il sera nécessaire d’intervenir. Plus particulièrement dans le domaine de l’occupation qui est spécifique à l’ergothérapeute. Mais, c’est à la fois un processus et un produit. Il s’agit donc d’un recueil de données pour produire une conclusion qui évoque les problèmes et les causes identifiées. De cet état des lieux, des hypothèses pourront être formulées. A partir desquelles, pourra être déterminé des objectifs d’intervention et une orientation de prise en charge.
2.4) Les outils d’évaluation
2.4.1) Généralités
L’ergothérapie peut revendiquer une démarche d’évaluation qui est un autre outil précieux de la prise en charge. Grâce à cette démarche d’évaluation, l’ergothérapeute peut identifier les problèmes de la personne, et donc définir des objectifs, orienter le traitement et choisir au mieux ses interventions. Les évaluations qu’il met en place permettent aussi d’argumenter et de justifier l’efficacité de sa pratique. (J-M CAIRE, A. SCHABAILLE 2008).
Les outils d’évaluation sont précieux car ils sont des ressources sur lesquels peuvent s’appuyer les ergothérapeutes. Il s’agit d’une source d’informations et d’observations de premier ordre. Ils permettent d’argumenter et d’illustrer les diagnostics et l’intérêt de l’intervention de l’ergothérapeute. Ils peuvent aussi permettre de prioriser les axes d’intervention et de structurer la prise en charge. En effet lors de l’élaboration du plan de traitement, l’ergothérapeute doit définir l’orientation prioritaire de la rééducation, son contenu théorique et sa méthodologie. Il pourra alors s’appuyer sur les fonctions déficitaires et les capacités résiduelles du patient mis en évidence par les évaluations pré thérapeutiques. (Séve-Férrieux 2014)
L’évaluation peut prendre différentes formes, elle peut être plus qualitative comme décrite dans les mises en situation écologique, ou plus quantitative par le biais d’un bilan qui donnerait un score. Il existe une grande variété d’outils d’évaluation, ces derniers vont observer différents aspects de la personne et de la pathologie. A l’ergothérapeute donc de choisir les outils qui lui permettront de répondre à ses besoins.
2.4.2) Etat des lieux
Certains outils comme le BREP ou le BCos permettent d’identifier le type d’apraxie et d’analyser la pathologie de la personne. (BME ?)
Il est aussi possible d’utiliser des outils qui visent plus à identifier les besoins du patient, tel que : le profil des AVQ qui détermine l’aide qui doit être apportée, ou le MAHVIE et le MCRO qui permettent au patient d’exprimer sa satisfaction sur la réalisation de ses habitudes de vie.
Il existe une multiplicité d’outils d’évaluation de l’autonomie et/ou de l’indépendance fonctionnelle, et ceux-ci sont conçus par pathologie. Ce qui offre un vaste choix aux ergothérapeutes. Toutefois si on se concentre sur la population post-AVC, le champ se réduit alors. Dans les plus fréquemment utilisés on retrouve, la Mesure de l’Indépendance Fonctionnelle (MIF) qui quantifie par un score l’indépendance de la personne, l’indice de Barthel, et la grille AGGIR qui offre un score exprimant l’autonomie de la personne. Il est aussi possible utiliser des outils étrangers, tel que la Modified Ranskin Skell (MRS).
En résumé il existe une grande diversité d’outils et chaque ergothérapeute peut donc sélectionner ceux qui correspondront le mieux à ses besoins spécifiques, de sa pathologie, de la situation et des critères d’utilisation.
3) Les activités du quotidien
3.1) Activités de la Vie Quotidienne
Les activités de la Vie Quotidienne (AVQ), aussi appelées activités de la vie journalières (AVJ), sont dans le milieu de la santé les activités nécessaires pour prendre soin de son corps et répondre ainsi aux besoins physiologiques. On considère comme tel : l’habillage, la toilette, les déplacements, les transferts, le contrôle de la vessie et du rectum ou continence, et l’alimentation (la préparation et la capacité à manger). On estime que si la personne est capable de réaliser ses activités, elle peut vivre de façon indépendante dans le quotidien. Toutefois il n’y a pas de règlementation qui régisse cette liste, d’autres activités peuvent être envisagées selon les habitudes de vie de la personne.
Etre incapable de pouvoir réaliser certaines tâches que l’on veut ou que l’on doit faire, cela vient impacter notre bien-être et notre santé. En effet certaines activités du quotidien répondent à des besoins physiologiques, comme le fait de s’alimenter par exemple. Il en va donc de notre santé de pouvoir les réaliser correctement. Le fait d’être dépendant pour la réalisation de certaines tâches peut être vécu difficilement ou comme un échec pour certaines personnes. Ce n’est pas forcément évident de se faire habiller ou laver par une tierce personne et cela impacte l’estime de soi. On réalise parfois, la valeur que peut avoir le fait d’avoir la capacité de réaliser seul certaines activités, comme cela était possible avant l’altération. D’autres activités peuvent favoriser l’estime de soi et la notion de bien-être : comme le fait de se coiffer ou de se maquiller. La réalisation d’une activité en elle-même valorise la personne : préparer un repas pour soi ou pour ses proches peut être gratifiant.
Il existe des grilles d’évaluation qui mesure la réalisation de ces AVQ, et ces tests sont souvent utilisés pour mesurer la dépendance d’une personne, c’est le cas par exemple de la grille AGGIR.
Les AVQ peuvent prendre une signification différente d’une personne à l’autre, certaines activités auront une valeur de réalisation plus importante que d’autres. Par exemple, il peut être très important pour certaines personnes de se préparer seul ses repas, tandis que d’autres en retirent moins d’intérêt et préféreront que ce soit préparé par une tierce personne. On parle alors d’activités signifiantes.
D’autre part, la réalisation de ces AVQ varie d’une personne à l’autre, car nous n’effectuons pas tous les activités de la même manière. En effet, nous ne prenons pas tous le même nombre de douches dans la semaine et pas forcément avec la même méthodologie ou organisation : d’abord lavage des cheveux puis du corps ou l’inverse, utilisation ou pas d’un gant de toilette, voire même ne prendre que des bains et jamais de douches.
Chaque activité implique des composantes physiques, cognitives, affectives et sociales. Ces composantes influencent la façon dont est réalisée l’activité (Oeq.org, 2008). D’une part, lorsque l’une des composantes est lésée, on observe une perturbation dans la réalisation : une réduction d’amplitude d’épaule peut par exemple compliquer la réalisation de l’habillage. D’autre part, les composantes affectives et sociales influencent le sens que la personne met dans l’activité, pouvant engendrer la notion d’activité signifiante et significative pour la personne. Selon Léontiev : l’activité signifiante reflète le sens donné par la personne à l’activité et l’activité significative, le sens social attribué par l’entourage à l’activité.
Dans le cas de nos patients présentant des troubles praxiques, la réalisation de ces activités est fréquemment perturbée car elle implique souvent l’utilisation d’outils et forcément la nécessité de réaliser des mouvements. L’activité est un axe et un outil de travail privilégié de l’ergothérapeute. Celui-ci va pouvoir s’appuyer sur des exemples de réalisations pour ajuster sa prise en charge. En effet, l’ergothérapeute est capable d’analyser les composantes d’une activité et d’identifier son intérêt thérapeutique. D’autre part, l’ergothérapeute peut organiser ses objectifs selon les AVQ déficitaires et celles considérées comme essentielles pour le patient.
3.2) Occupation
L’occupation est selon le dictionnaire Le Grand Robert : « Ce à quoi on consacre son activité, son temps ». Cette définition n’est pas toujours celle présente dans l’esprit des gens, qui associe parfois le concept d’occupation à la notion de passe-temps. Dans le domaine de l’ergothérapie, au terme d’occupation est associée la notion de réalisation personnelle. C’est ce sens qui lui donne son intérêt thérapeutique.
Le concept d’occupation humaine est défini par Kielhofner comme « une large gamme d’activités (activités productives, de loisirs et de vie quotidienne) réalisé dans un contexte physique, temporel et socioculturel ». Les activités de productivité font références aux activités, rémunérées ou non, visant à rendre un service, à créer des biens, ou à acquérir des savoirs (découlant du rôle d’étudiant, de travailleur, de bénévole…). Les loisirs correspondent aux activités réalisées librement pour son propre plaisir. Les activités de vie quotidienne sont les tâches de la vie courante (soins personnels, entretien du domicile …). Les occupations sont donc des groupes d’activités et de tâches pour lesquelles l’individu s’engage afin de répondre à ses besoins de soins personnels, d’expression et de réalisation de soi. Ainsi les occupations sont ce que les gens font, usuellement ou ponctuellement. On sait qu’elles ont du sens et sont intentionnelles, qu’elles sont individuelles, partagées et collectives, qu’elles confèrent une identité pour soi et pour les autres.
L’occupation est essentielle dans l’organisation de la personne, car c’est en agissant que les personnes façonnent et construisent ce qu’elles-sont. De plus, l’occupation est dynamique et dépend du contexte environnemental dans lequel elle se déroule, puisqu’elles modifient l’environnement et sont influences par lui. La participation à des occupations est le résultat d’un processus dynamique d’interaction entre la motivation face à l’action, les habitudes et les rôles, les capacités et l’environnement. (KIELHOFNER 2004)
L’occupation est un concept central de l’ergothérapie. L’ergothérapeute va se baser sur ce principe d’occupation pour établir sa prise en charge, car elle va répondre à ce que le patient veut ou à besoin de réaliser. L’intérêt réside donc à mettre en lien la thérapie et les besoins du patient par le biais des occupations.
3.3) Indépendance
Comme expliqué précédemment, l’un des objectifs de l’ergothérapeute est de favoriser l’indépendance fonctionnelle de la personne. L’indépendance est la capacité d’une personne à pouvoir réaliser seule une activité, elle ne dépend de personne d’autre.
Il ne faut pas confondre avec la notion d’autonomie, qui est un concept bien distinct malgré sa proximité. Les répercussions dans la vie quotidienne de patients en perte d’autonomie ou d’indépendance sont différentes. En effet comme le déclare Nicole Sève–Ferrieu : l’autonomie est « un processus interactif d’adaptation reposant sur la capacité à choisir et à gérer sa vie en toute conscience ». Cette notion se définit donc comme la capacité d’une personne à décider pour elle-même.
L’indépendance « concerne la capacité à réaliser sans l’aide d’un tiers les activités de la vie quotidienne » (Sève-Ferrieu, 2016). L’indépendance prend en compte la personne dans sa globalité en considérant les interactions avec son environnement social et physique. La capacité à réaliser seul les activités de la vie quotidienne dépendrait du milieu dans lequel évolue la personne en tenant compte de ses relations aux autres. Ces deux aspects sont élaborés et théorisés dans deux visions de dépendance que Nicole Sève-Ferrieu décompose en tant que dépendance biomédicale et dépendance sociale.
La vision biomédicale se focalise, sur les critères de dépendance de la personne. La dépendance est l’incapacité d’une personne à effectuer seule les activités de la vie quotidienne : « On dit qu’il y a dépendance si, en raison d’un obstacle non compensable, qui peut relever d’une déficience, perdure une incapacité à exécuter une activité de la vie quotidienne indispensable pour la personne, habituellement réalisable. » (Sève-Ferrieu, 2016). La personne nécessite donc l’intervention d’une personne extérieure soit de façon quantitative ou soit de façon qualitative pour l’aider dans sa réalisation. Mais en revanche, elle n’est pas reliée à l’utilisation ou non d’une aide technique. Au niveau biomédical, ce sont les capacités de la personne qui sont évaluées.
La vision sociale fait référence à la relation entre la personne dépendante et la tierce personne. « La dépendance au sens social du terme devient situation de handicap lorsque la nature du lien de dépendance crée une souffrance. » (Sève-Ferrieu, 2008).

Question de recherche et problématique théorique:

L’AVC est un problème de santé publique et la prise en charge de ces personnes atteintes d’AVC est un réel challenge car la complexité et l’originalité de l’organisation cérébrale rend chaque cas différent. L’ergothérapeute a un réel rôle à jouer avec ces patients dans l’accompagnement de la reprise de leurs activités de la vie quotidienne.
Pour mon travail de recherche, je vais me focaliser sur les patients post-AVC en centre de médecine physique et de réadaptation car je me sens plus à l’aise avec ce cadre de pratique que j’ai pu observer lors de l’un de mes stages pratiques et où l’ergothérapeute est amené à rencontrer cette population fréquement. De plus ces centres investissent généralement du temps et des moyens dans la rééducation des AVQ. Une majorité de leurs résidents retournera à domicile, dès que cela est envisageable, il y a donc un réel objectif d’indépendance du patient. Je me suis focalisé sur la notion d’indépendance car l’apraxie à un impact direct sur la réalisation des AVQ, à la différence de l’autonomie qui n’est pas nécessairement touché par les troubles praxiques.
Lors de mon travail d’analyse, je me suis confrontée à certaines lacunes d’informations. Il était difficile d’avoir des exemples de prise en charge sur le terrain et d’écrit étudiant les prises en charges. Dans le même sens, peu d’outils utilisés spécifiquement pour cette population, sont rapportés dans la littérature. Cette observation a progressivement orienté mon questionnement sur les outils qui sont à la disposition des ergothérapeutes. Après un rapide état des lieux, ce sont les bilans qui m’ont le plus interpellée car ils sont un élément essentiel et central dans la prise en charge. Pourtant, il existe peu de bilans d’évaluation de l’apraxie gestuelle validés et utilisés en France. De façon plus générale, je me suis demandé si ceux employés actuellement par les ergothérapeutes apportent une réponse adaptée aux besoins du terrain. En effet, les outils d’évaluation permettent aux ergothérapeutes d’orienter leur prise en charge. Celle-ci devant tenir compte au maximum de l’intérêt et du projet de vie de la personne, je me questionne à la réponse apporté par les bilans existants.

C’est donc l’aboutissement de cette réflexion et l’importance à mes yeux de tenir compte de l’intérêt du patient qui m’ont conduit à choisir la question de recherche suivante : Dans quelle mesure, les outils d’évaluation de l’indépendance des patients post-AVC souffrant de troubles praxiques, permettent-ils aux ergothérapeutes de proposer une approche centré sur la personne ?
Afin d’approfondir ma question de recherche et de définir mes axes exploratoires, j’ai défini des concepts clés relatifs à ma problématique que je vous détaille ci-dessous :

4) Evaluations :
4.1) trois axes exploratoires

Isabelle MARGOT-CATTIN classe la démarche d’évaluation ergothérapique dans le domaine du sanitaire, selon trois axes exploratoires distincts :
– Pour recueillir des informations sur les capacités de la personne, cet axe permet de mettre en évidence les déficits, en les comparants notamment à des normes et en évaluant l’écart entre ce qui est mesuré et ce qui est attendu. Cette évaluation permet de planifier l’intervention de l’ergothérapeute en visant à réduire cet écart.
– Pour recueillir des informations sur les besoins et les désirs de la personne. Ceux-ci ne sont pas comparables à une norme, puisqu’ils sont individuels. Cette évaluation permet de planifier l’intervention de l’ergothérapeute en lien avec l’attente de la personne.
– Pour vérifier l’efficacité du traitement. Cela permet de légitimer ou de justifier une intervention en illustrant les progrès à travers une évaluation initiale et une évaluation intermédiaire ou finale. Cette évaluation peut permettre d’obtenir une reconnaissance professionnelle ou d’appuyer l’efficacité d’un traitement, à travers ce qui pourrait être considéré comme une auto-évaluation de l’intervention.
Il va être nécessaire de se questionner sur le choix de l’outil d’évaluation employé. L’outil d’évaluation va permettre de réaliser un recueil d’informations, celui-ci sera qualitatif ou quantitatif. Il revient à l’ergothérapeute de choisir le plus adapté à son projet, celui qui lui permettra de recueillir les informations qui répondront à ses besoins.
4.2) Métrologie
D’autres critères peuvent influencer le choix de l’ergothérapeute, tel que la métrologie de l’outil. Un outil avec une qualité métrologique favorisera la reconnaissance professionnelle. La qualité métrologique s’appuie sur la notion de validité : « degré de précision avec lequel l’instrument mesure ce qu’il a pour objet de mesure» et de fiabilité : « constance avec laquelle un instrument mesure une véritable donnée. ». Il est donc dans l’intérêt de l’ergothérapeute d’aller regarder si l’outil possède un protocole de passation, et de savoir si des publications scientifiques montrent la validité et la fiabilité de cet outil. Les données récoltées par un outil validé seront alors plus facilement exploitables.
4.3) Pertinence
Un critère de pertinence peut également entrer en jeu. En effet, dans un souci d’efficacité de l’outil et de reconnaissance des résultats qu’il donne, on peut favoriser cet outil qui s’adresse à la population évaluée et au contexte. Toutefois, il est aussi possible d’utiliser un outil d’évaluation auprès d’une population différente ou dans un autre contexte.
Parmi la grande diversité d’outils d’évaluations, on peut relever notamment l’auto-évaluation, qui peut permettre de recueillir les désirs de la personne en lui offrant l’occasion de se livrer et de s’exprimer, puisqu’il doit réaliser l’évaluation par lui-même. Mais on retrouve aussi l’évaluation écologique, qui offre un contexte au plus proche de la réalité et offre un aspect concret au patient puisqu’il peut faire le lien plus facilement entre l’évaluation et sa vie quotidienne.
4.4) Le contexte évaluatif
Il est pertinent de garder en tête que le contexte évaluatif peut influencer le résultat en modifiant le comportement de la personne. Le contexte évaluatif regroupe le cadre et conditions de passation fournis par l’outil d’évaluation, exemple : le chronométrage d’épreuve, la durée d’épreuve, ou encore le langage employé. Le fait de réaliser une évaluation est déjà en soit un élément qui peut impacter le ressenti du patient, car la sensation d’être observé et analysé peut modifier son comportement. En effet, le contexte évaluatif peut générer un stress ou induire un souci de bien faire chez la personne évaluée et les résultats de l’évaluation sont alors modifiés.
4.5) Outils et modèles conceptuels
Un outil d’évaluation ou un instrument de mesure est un objet créé par des individus. Ces créateurs sont influencés par leur formation, leur histoire de vie et leurs valeurs. C’est ainsi que chaque outil de mesure est influencé dans son processus de création, ce qui fait qu’en finalité, les outils reflètent le cadre de référence de leur construction. Ces cadres de référence sont essentiellement basés sur des modèles conceptuels. Ainsi ou pourrait classer les outils d’évaluation, selon les modèles conceptuels sur lesquels ont été basé leur élaboration.
Parmi les modèles utilisés, on retrouve tout d’abord le modèle biomécanique qui donne des outils qui s’appliquent sur les mouvements et les mécaniques du corps. Ces outils répondent au premier axe d’évaluation présenté précédemment, en évaluant des capacités qui peuvent être comparées à des normes. Mais cela ne permettra pas d’évaluer le niveau de performance d’un patient lors d’activité de la vie quotidienne. D’autres modèles plus tournés sur la personne et ses réalisations ont été employés. C’est ainsi qu’il existe en ergothérapie des outils qui permettant des évaluations holistiques, et d’autres qui soutiennent une pratique centrée sur la personne. Ces outils répondent d’avantage au second axe d’évaluation en collectant les désirs et besoin des patients. Il est important pour l’ergothérapeute d’avoir une pratique centrée sur l’usager et sur son environnement immédiat, tant par rapport à l’intervention que par rapport à l’évaluation, démontrant un respect bénéfique de l’usager.
« L’évaluation, ce n’est pas prendre de l‘information, c’est échanger de l’information pour faire surgir du sens. » (Androino,1989)
5) Approche centrée sur la personne

Théorisé par Carl Rogers dans les années 50, l’approche centrée sur la personne est non seulement une forme de thérapie mais également une approche de valeur dans toutes relations humaines.
5.1) Généralités
Tout d’abord, Carl Rogers emploie le terme de « client » à la place de celui de « patient ». Ce changement fut adopté pour indiquer que cette thérapie n’était pas imposée ou répondant simplement à une prescription médicale. Il replace l’individu dans la posture d’acteur de sa prise en charge. Il est perçu et reconnu en tant que client responsable de lui-même et non en tant qu’objet de diagnostic, de prescription ou de traitement. Une approche centrée sur le client comprend la participation active du client, l’inclusion de personnes significatives, et l’identification de ses objectifs, de ses priorités, ses valeurs et ses croyances. Elle exige un engagement continu de la part du thérapeute pour collaborer afin d’établir des objectifs communs défini dès le début de la thérapie. Ce modèle encourage le client à prendre la responsabilité de ses choix au regard du type d’intervention thérapeutique reçue. L’augmentation de l’intérêt porté aux résultats perçus par le client est considérée comme un point d’excellence dans la prestation des soins de santé, tout en permettant aux ergothérapeutes de redécouvrir leur racine dans le soin centré sur le client.
L’approche centrée sur la personne se base sur le fait que la personne est un être humain et que, par conséquent, elle est vouée à évoluer dans le temps et dans son contexte environnementale. Carl Rogers explique que le client possède de nombreuses ressources pour se comprendre et pour modifier son comportement ou son attitude. Dans cette approche, le thérapeute permet que le client puisse s’exprimer et qu’il puisse solliciter ces différentes ressources, et pour cela il va créer un cadre bienveillant. En effet, il y aura un climat bien définissable qui permettrait au client l’expression optimale et l’accès à ses compétences.
Carl Rogers décrit trois conditions précises, qui sont des attitudes que le thérapeute doit incarner pour créer ce climat favorable.
5.2) Regard positif inconditionnel
La première condition est le regard positif inconditionnel. Le thérapeute se doit de ne poser aucun jugement sur le patient et de s’efforcer à comprendre la personne dans son vécu pour l’accepter objectivement. Le thérapeute se doit de l’accueillir positivement dans l’état dans lequel il se trouve, de l’estimer et de l’accepter tel qu’il est. Ces valeurs apportées par le thérapeute peuvent être transférées par le client qui peut alors les appliquer sur lui-même. Il est alors capable de s’accepter tel qu’il est et d’avoir de l’estime pour lui-même. En effet, « Lorsque l’individu fait l’expérience du regard positif inconditionnel de la part d’une personne de référence, il commence à développer un regard positif inconditionnel sur lui-même » (Bozarth, 2011).
5.3) La compréhension empathique
La seconde attitude demandée au thérapeute est la compréhension empathique. Il s’agit d’une qualité d’écoute. Le thérapeute se rend disponible pour entendre ce que le patient veut lui confier. Il agit comme un facilitateur de la relation en offrant son écoute active et sensible. L’objectif est une recherche de compréhension, que le thérapeute se doit de communiquer au patient. Le thérapeute cherche à clarifier les zones d’ombres et de vérifier la bonne compréhension des informations au travers des réponses que lui donne la personne. Cette approche peut permettre à la personne de se questionner sur certains éléments auxquels elle n’aurait pas pensé et de se livrer plus intensément en approfondissant certains sujets, tout en ayant la sensation d’être entendu.
5.4) La Congruence
La troisième condition est la congruence qu’on pourrait aussi définir comme l’authenticité. Le thérapeute doit avoir conscience de son ressenti et l’utiliser pour communiquer avec le client. En effet le thérapeute peut ainsi lever certains ambiguïtés en exprimant son propre ressentit. La congruence permet alors de limiter les interprétations, qui peuvent être négatives, que ce soit de la part du thérapeute ou du patient. Elle favorise la communication et la compréhension. Le thérapeute reste lui-même, authentiquement, ce qui offre au patient une sensation de transparence et donc de confiance.
5.5) Impacts et bénéfices
Ces trois conditions et outils thérapeutique restent interdépendants et se nourrissent les uns les autres. Puisque par exemple la compréhension empathique est essentielle au thérapeute pour pouvoir porter un regard positif inconditionnel. Il se doit d’être en capacité d’entendre le vécu réel du patient pour l’accepter comme il est. Ou encore l’apparence authentique fournit par la congruence facilite la perception du regard positif inconditionnel et de la compréhension empathique par la personne.
Les bénéfices apportés par ce climat favorable, sont les changements produits chez le patient, qui, peu à peu se sent et se trouve plus estimé. Le client devient d’avantage bienveillant envers lui-même. Il va également s’écouter et se comprendre avec beaucoup plus de justesse et donc évoluer plus harmonieusement. Un patient qui s’écoute d’avantage est aussi un meilleur acteur dans la prise en charge de son traitement, car il est plus efficace, plus investi et plus en lien avec ses capacités et ressentis. La recherche a mis en évidence qu’une pratique centrée sur la personne, telle qu’elle est proposée par Carl Rogers, augmente l’adhésion du patient aux consignes du thérapeute, augmente la satisfaction du patient et amène de meilleurs résultats fonctionnels pour le patient. (King et Rosenbaum 1996)
L’approche centrée sur la personne intègre les objectifs du client, ses perspectives et valeurs dans la résolution des problèmes occupationnels, comme cela peut être le cas sur les patients post-AVC présentant des troubles praxique qui impactent leur performance occupationnelle. Cette approche favorise la planification collaborative du plan d’intervention, puisque seul le client est capable de déterminer les points les plus importants pour lui. L’application de cette théorie et de cette pratique en ergothérapie a était à l’origine de différents modèles conceptuels, qui permettent d’appliquer cette approche au sein de notre profession. C’est pourquoi j’ai décidé de m’intéresser à un modèle conceptuel basé sur cette approche centrée sur la personne. Ce modèle qui est le MCREO, le met en lien avec la prise en charge et la pratique de l’ergothérapie.
6) MCREO
6.1) Généralités

Le Modèle Canadien du Rendement et de l’Engagement Occupationnels (MCREO) a été élaboré par l’association canadienne des ergothérapeutes à partir des travaux de Mary Reilly, dans un objectif de clarification du rôle des ergothérapeutes. Le modèle met en lien les notions de personne, d’occupation et d’environnement. La MCREO constitue un modèle conceptuel spécifique à l’ergothérapie qui contribue à redonner aux personnes un sentiment de contrôle sur leur vie et qui s’appuie sur le potentiel thérapeutique de chaque activité.
Il est basé sur une approche centrée sur la personne dans le but d’établir des objectifs de traitement et d’évaluer la satisfaction de l’évolution des performances au cours de la prise en charge. Il met en lien la personne, son environnement, ses occupations, et les sens qu’elle donne à sa vie et sa santé. (J-M CAIRE et L. ROUAULT) Cette interaction est visible sur la figure 1 si dessous :
Figure 1

6.2) Personne-occupation-environnement
Comme il s’agit d’un modèle centré sur la personne, la personne, représentée par un triangle, est au cœur du schéma. Elle est prise en compte dans sa globalité, en tenant compte de ses diverses dimensions qui la constitue en tant qu’individu: la dimension affective, la dimension cognitive, la dimension physique et la dimension spirituelle. La dimension spirituelle est placée au centre car elle tient compte des valeurs, croyances et sens que la personne donne aux choses, qui est le noyau de son identité. Ce triangle est placé dans un rond qui parle des occupations qui sont réparties en trois catégories: les soins personnels, la productivité et les loisirs. Enfin, l’environnement est représenté par un rond encore plus large qui englobe tout le reste, car la personne se situe dans un environnement particulier : physique, institutionnel, culturel mais aussi social (J-M CAIRE et L. ROUAULT).
6.3) Modèle centré sur la personne
Comme la théorie de Carl Rogers, le MCREO s’appuie sur le fait que chaque personne a un potentiel de changement. Mais il s’appuie également sur le fait que l’occupation a un potentiel thérapeutique : élément clé de la pratique de l’ergothérapie. En effet, l’occupation affecte la santé et le bien-être, déjà en offrant un cadre à la personne, aussi bien temporel que structurant. Elles sont singulières à chacun notamment selon son contexte. Le lien de ces deux faits, doit permettre de faire émerger des objectifs significatifs pour le patient. Le tout en se recentrant sur l’importance des occupations pour le patient et en tenant compte de sa subjectivité, de ses désirs et de ses besoins propres. La personne passe de la posture d’un patient passif à la posture active d’une personne engagée dans ses soins. Les objectifs du plan de traitement sont élaborés en collaboration entre la personne et l’ergothérapeute. Ces objectifs sont ainsi recentrés sur les occupations de la personne et ont du sens pour cette dernière. De plus, le MCREO peut permettre d’évaluer les changements dans la performance et dans la satisfaction de la personne, lors de son accompagnement.
7) Hypothèses de recherches :
Afin de pouvoir répondre à ma question de recherche, je cherche à savoir ce que les ergothérapeutes recherchent dans leurs outils d’évaluation de l’indépendance notamment à travers les trois axes évaluatifs que nous avons pu définir. Puis d’étudier si la réponse apportée par ces derniers et suffisantes, notamment pour la mettre en corrélation avec une approche centrée sur la personne. En effet, la question est de savoir si les outils actuels répondent aux caractéristiques d’une approche centrée sur la personne et si les informations qu’ils fournissent sont suffisantes pour les ergothérapeutes. J’établis donc quatre hypothèses possibles :
– Les outils sont performants et répondent positivement à l’approche centrée sur la personne
– Les outils sont satisfaisants et répondent partiellement à l’approche centrée sur la personne
– Les outils sont insuffisants et ne répondent pas à l’approche centrée sur la personne
– Les outils sont insuffisant, mais la réponse à l’approche centrée par la personne et apporté par ailleurs.
8) Méthode de recherche :
8.1) Objectif de l’étude :
Afin de pouvoir répondre à ma question de recherche, J’ai décidé d’utiliser une méthode quantitative. Je réalise un questionnaire de recherche basé, à l’aide d’une matrice, sur les trois concepts présentés précédemment. Destiné à des ergothérapeutes travaillant auprès de patient post-AVC présentant des troubles praxiques ce questionnaire à pour buter de m’aider à identifier les outils employés par les ergothérapeutes et leur utilisation.
8.2) Choix de la méthode
L’aspect quantitatif a pour objectif d’apporter une réponse à ma question de recherche représentative de l’avis des ergothérapeutes dans sa globalité. En effet chaque ergothérapeute et susceptible d’avoir une utilisation des outils d’évaluation unique et une approche de la prise en charge différente, c’est pourquoi la méthode quantitative apporte une réponse globale moins biaisais par un avis individuel. Le but est également de recueillir une illustration représentative de l’utilisation actuelle des outils d’évaluation de l’indépendance. Les différentes réponses apportées par les professionnels permettront de faire des analyses statistiques et de corréler certains résultats selon les variables afin de répondre précisément à la question de recherche.
8.3) Choix de la population
J’ai sélectionné des critères d’inclusions et d’exclusions qui ont été fixés pour que mon étude soit fiable et reproductible et afin d’obtenir un échantillon en corrélation avec ma question de recherche. Mes critères d’inclusion sont : des répondants possédant un diplôme d’état d’ergothérapeute et une expérience professionnelle avec des patients post-AVC présentant des troubles praxiques. Ces critères me permettent de m’assurer que les répondants correspondent à ma population de recherche, car je cherche à analyser la pratique professionnelle. Les personnes ne répondant pas à ces critères ont été exclues grâce aux premiers items de mon questionnaire qui ont pour but d’inclure ou d’exclure les participants.
8.4) Elaboration du questionnaire
J’ai favorisé au maximum les questions avec des réponses quantifié par un score allant de 1 à 5, pour pouvoir établir des pourcentages lors de mon analyse. Mon questionnaire est composé d’une trentaine de questions. Les questions ont étaient définit à partir des éléments clés des concepts exposés ci-dessus. C’est-à-dire que les réponses aux différentes questions permettent d’identifier l’aspect conceptuel des outils d’évaluation employés : métrologie, pertinence et contexte évaluatif. D’identifier si l’approche centré sur la personne est favorisé par les outils employés ou non : Personne, environnement et occupation évaluer dans leur globalité ; l’adhésion et la communication du patient sont favorisés ; la congruence, le regard positif inconditionnel et la compréhension empathique peuvent être mise en place voir favorisés. Enfin je vais rechercher à identifier les fonctions des outils attendues par les ergothérapeutes et savoir si les outils répondent à ces besoins. Pour finir, les réponses à mes questions me permettront de déterminer laquelle de mes quatre réponses hypothétiques à ma question de recherche s’avèrera exacte.
8.5) Distribution du questionnaire
J’ai conçu mon questionnaire sur la plateforme googleform© afin de pouvoir diffuser facilement mon questionnaire en ligne par mail ou sur les réseaux sociaux, et d’extraire sur un même fichier les différentes réponses. J’ai contacté différents centre de rééducation et plus spécifiquement des cadres de rééducateurs ou des équipes d’ergothérapeutes afin de leur partager mon questionnaire de recherche. J’ai également diffusé mon questionnaire sur un groupe d’entraide vis-à-vis des mémoires où se trouvent de nombreux ergothérapeutes. Les réponses sont collectées anonymement, jusqu’à une date buttoir fixé au 13mai afin d’avoir le temps d’exploiter les résultats récoltés.