Généralités sur le foie

Introduction

Le foie a une grande importance dans l’organisme, grâce aux différentes fonctions qu’il occupe. Il joue un rôle important dans la digestion (synthèse, stockage, transport), il synthétise certains facteurs de coagulation, il participe au processus de défense immunitaire en prévenant les infections, et il détoxifie l’organisme en participant au métabolisme des substances toxiques endogènes et exogènes.

Certains facteurs comme l’alcool, les médicaments, les infections virales, l’obésité et l’hérédité, peuvent entrainer une pathologie hépatique, qui va fatalement provoquer une altération des fonctions hépatiques, ayant des répercussions sur tous les organes du corps humain, et mettant en jeu le pronostic vital.

La greffe hépatique, est un traitement chirurgical qui permet de bénéficierd’une vie comparable d’un individu sain, chez les patients atteints d’une pathologie hépatique en phase terminale n’est plus curable par traitement conservateur.

Cependant, la greffe hépatique a de nombreux retentissements sur l’organisme et sur la cavité buccale, tels que le risque infectieux, le risque cancérigène, et les complications métaboliques, qui sont dus principalement à la thérapeutique immunosuppressive nécessaire à vie après transplantation hépatique afin d’éviter le rejet du greffon.

Cette thèse a pour objectif de définir le rôle important du médecin dentiste dans la préparation bucco-dentaire du malade candidat d’une greffe hépatique et dans la prise en charge du patient transplanté hépatique à court et à long terme, ainsi que les précautions à prendre vis-à-vis ces patients à risque.

Généralités sur le foie

I Histologie du foie : 1, 3

Le parenchyme du foie est constitué d’unités fonctionnelles appeléeslobules.
Le lobule est de forme hexagonale, centré par une veine centro-lobulaire et limité en périphériepar des espaces portes.
L’espace porte renferme 3 structures principales : une veine inter-lobulaire, branche de la veine porte, une artère inter-lobulaire, branche de l’artère hépatique, et un canal biliaire inter-lobulaire.
Entre les espaces portes et la veine centro-lobulaire, on trouve les travées des hépatocytesqui sont séparées par des sinusoïdes. Ces derniers sont bordés de cellules endothéliales et de cellules de Kuppfer.
Entre les cellules endothéliales et les hépatocytes, se trouve l’espace de Disse qui contient les cellules étoilées du foie. Ces cellules ont un rôle de stockage de la vitamine A.
Les sinusoïdes drainent le sang provenant des espaces portes, vers les veines Centro-lobulaires qui se jettent dans les veines sus-hépatiques.
Entre les hépatocytes, se trouvent également les canalicules biliaires, qui drainent la bile sécrétée.
Ces canalicules biliaires sont bordés par des cellules épithéliales biliaires appelées cholangiocytes qui participent à la sécrétion de la bile, en libérant de bicarbonate et de l’eau.

Figure 1: Structure du lobule hépatique

II Anatomie du foie et des voies biliaires : 1, 2, 3

1 Situation et morphologie externe :

Le foie est l’organe glandulaire le plus volumineux du corps humain. Il pèse environ 1,5 Kg (à peu près 2% du poids corporel).
Cette glande volumineuse est située dans l’étage sus-mésocolique de l’abdomen, dans l’hypochondre droit qu’elle occupe presque entièrement et s’étend en partie dans la région épigastrique et vers l’hypochondre gauche. Elle se moule sur la face inférieure de la coupole diaphragmatique droite et se plaque en arrière au plan postérieur et à la veine cave inférieure.
Le foie est lisse, de consistance molle, de couleur rouge-brune et de forme ovoïde asymétrique, plus développé à droite.
On lui décrit 2 faces : une face diaphragmatique convexe, épousant la forme du diaphragme, et une face viscérale divisée en une partie antérieure dite caudale, et une partie postérieure dite dorsale.
Il est divisé en quatre lobes : deux lobes principaux séparés par le ligament falciforme qui sont le lobe hépatique droit (75% du volume du foie) et le lobe hépatique gauche(25% du volume).

Entre ces deux lobes on distingue le lobe caudé et le lobe carré qui sont séparés par le hile du foie dont lequel passent la veine porte, l’artère hépatique, et le canal biliairecommun.

Figure 2: Face diaphragmatique du foie

Figure 3: Face viscérale du foie

2 La vascularisation :

Le foie présente deux pédicules vasculaires, un inférieur afférent et l’autre supérieur efférent :
Le pédicule afférent, également appelé pédicule hépatique, se caractérise par une double vascularisation : artérielleassurée par les artères hépatiques droite et gauche (25% du flux sanguin), et veineuseassurée par la veine porte (75% du flux sanguin).
La veine porte apporte du sang provenant de la totalité du tube digestif (l’estomac, les intestins, la rate et le pancréas) et contenant des substances qui seront transformées au cours de leur passage par le foie.
Les artères hépatiques apportent du sang oxygéné.
La veine porte et l’artère hépatique se divisent dans le foie en plusieurs branches cheminant dans les espaces portes.
Le pédicule efférent est constitué par les veines hépatiques (anciennement appelées veines sus-hépatiques): gauche, moyenne et droite, qui se jettent dans la veine cave inférieure.

3 Les voies biliaires :

Les canalicules biliairescheminent entre les membranes cytoplasmiques des hépatocytes, et se collectent ensuite dans un système des canaux biliaires inter-lobulaires situés dans les espaces portes. Ces derniersvont former un arbre biliaire intra-hépatique qui chemine parallèlement aux vaisseaux sanguins.
Ces canaux biliaires assurent la collection de la bile et l’amènent au niveau du hile, où se trouve le canal hépatique commun. Ce dernier débouche au niveau du duodénum où la bile est utilisée pour la digestion.
Une autre partie de la bile est stockée dans la vésicule biliaire. Cette dernière est pleine à jeun, et se vide pendant et après les repas. Elle est reliée au canal hépatique commun par son canal excréteur appelé canal cystique.

Fig4: voies biliaires extra-hépatiques Fig 5:voies biliaires intra-hépatiques

III Les fonctions du foie : 1, 4, 5

Sécrétion de la bile :
Le foie joue un rôle primordial dans la digestion intestinale, en sécrétant 700 à 1200 ml de bile chaque jour.
Cette dernière est de couleur verte jaunâtre. Elle se caractérise par un pH alcalin et un goût amer.
La bile est sécrétée par les hépatocytes puis collectée par les canaux biliaires. Elle contient des sels biliaires, du cholestérol, des sels minéraux, de bilirubine (provient de la destruction des globules rouges âgés par les macrophages) et de l’eau.
Pendant les repas, la bile permet l’émulsification des lipides amenés par l’alimentation, pour les rendre accessibles à la lipase pancréatique, et l’absorption des vitamines liposolubles.
La bile a également un rôle d’excrétion des produits de dégradation de l’hémoglobine (bilirubine) et de métabolites des médicaments après leur transformation par les hépatocytes.

2 Métabolisme protéique :

Le foie synthétise la majorité des protéines du sang (albumine, protéine de l’inflammation, facteurs de coagulation, protéine du métabolisme du fer…) à l’exception des immunoglobines.
Ces protéines ont un rôle majeur dans le transport des molécules, dans l’hémostase et dans la réponse inflammatoire et immunitaire.

3 Métabolisme glucidique :

Le foie joue un rôle dans la régulation de la concentration plasmatique du glucose. Il maintient la glycémie à une valeur constante (environ 1g/L).

Après une prise alimentaire, le taux de glucose augmente dans le sang, une partie du glucose va être transformée en glycogène par les hépatocytes, et va être stockée. L’autre partie va être transformée en lipides ou va participer à la glycolyse pour apporter de l’énergie nécessaire à l’organisme.

A distance des repas, la concentration plasmatique du glucose diminue ce qui va entrainer au niveau hépatique une augmentation du glucose grâce à la glycogénolyse (catabolisme du glycogène) et une inhibition de la glycolyse.
Lorsque les stocks de glycogène sont épuisés, le foie peut former le glucose à partir des acides aminés, de l’acide lactique, du glycérol, du fructose, ou du galactose : C’est la néoglucogenèse.

4/ Métabolisme lipidique :
Lorsqu’il n’y a pas assez de glucose et de glycogène, les acides gras sont transportés vers le foie et sont oxydés pour fournir l’énergie nécessaire pour l’organisme.
La majorité de ces acides gras sont d’apport exogène, mais les hépatocytes peuvent produire eux-mêmes des acides grasà partir des glucides et des protides, qui sont dits endogènes.
Le foie a également un rôle de synthèse de la plupart des lipoprotéines et du cholestérol qui est essentiel à la vie des cellules (contribue à la formation de la membrane cellulaire). De plus, il est nécessaire pour la synthèse des hormones stéroïdiennes, des sels biliaires et de la vitamine D.

5/ Détoxification de l’organisme :
Le foie a un rôle d’épuration et de détoxification de l’organisme grâce au métabolisme des xénobiotiques (alcool, médicaments..) et des substances endogènes (ammoniaque, bilirubine…)
Le métabolisme des xénobiotiques :
Il s’agit d’un ensemble de réactions enzymatiques qui se déroulent au niveau du foie, permettant la biotransformation d’une molécule souvent liposoluble, non excrétable dans sa forme primitive, en un ou plusieurs métabolites hydrosolubles, pouvant être éliminés par voie biliaire ou rénale.

Le métabolisme des substances endogènes toxiques :
*Les déchets azotés :
La dégradation des acides aminés génère un métabolite potentiellement toxique, qui est l’ammoniaque. Les hépatocytes transforment l’ammoniaque en urée, hydrosoluble, qui sera excrétée par les reins.
*La bilirubine :
C’est le produit de destruction des globules rouges âgés. N’étant pas hydrosoluble dans sa forme non conjuguée, elle est liée au niveau du sang à l’albumine et transportée au niveau du foie, où elle sera conjuguée pour qu’elle puisse être excrétée dans la bile.

6/ Fonctions vasculaires et hématologiques :
Les cellules de Kuppfer qui se trouvent dans les sinusoïdes, éliminent les bactéries qui se trouvent dans le sang provenant de la veine porte. Le foie joue donc un rôle dans la prévention des infections.
Le foie a également un rôle hémostatique : la plupart des facteurs de coagulation sont synthétisés par les hépatocytes. En conséquence, à chaque fois qu’il existera une insuffisance hépatique sévère, on observera une diminution de la synthèse de tous les facteurs de coagulation, à l’exception du facteur (VIII) qui est secrété par les cellules endothéliales des sinusoïdes hépatiques, et une baisse des protéines anticoagulantes qui sont également synthétisées par le foie. Ainsi l’insuffisance hépatique ne conduit pas nécessairement à un état d’hypocoagulabilité, puisque l’équilibre entre les facteurs de coagulation et les protéines anticoagulantes, est maintenu.
La vitamine K, qui est une vitamine liposoluble, est essentielle pour la synthèse de certains facteurs de coagulation. Le foie joue un rôle important dans l’absorption de celle-ci, en sécrétant la bile, qui contient les sels biliaires nécessaires à l’absorption des lipides et des molécules liposolubles.

7/ Stockage des vitamines et des sels minéraux :
Le foie a un rôle de stockage de certains sels minéraux, tels que le fer, qui est stocké sous forme de Ferritine, et le cuivre, et de certaines vitamines tels que Les vitamines B12, D, A, E et K. Certaines vitamines, tel que la vitamine D, nécessitent une activation hépatique pour être fonctionnelles.

Les pathologies hépatiques

I/ Classification et étiologie :
1/L’insuffisance hépatique aigue : 6, 7
C’est une pathologie rare qui se traduit par une perte des fonctions du foie, chez un patient avec un parenchyme hépatique antérieurement sain.
On parle d’une insuffisance hépatique aigue sévère, si le taux de prothrombine est inférieur à 50% (INR>1,5), et grave si elle est associée à une encéphalopathie, dans ce cas elle est dite hépatite fulminante.
L’insuffisance hépatique aigue constitue une indication de la transplantation hépatique en urgence.

A/ Hépatite médicamenteuse et hépatite toxique :
Le paracétamol (acétaminophène) est le médicament le plus incriminé dans les hépatites médicamenteuses. L’intoxification peut être volontaire (tentative de suicide) ou due à un surdosage involontaire suite à la prise simultanée de plusieurs spécialités médicamenteuses contenant toutes du paracétamol sans avoir la connaissance.
D’autres médicamentstels que les antibiotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les anti-épileptiques et le traitement anti-tuberculeux peuvent aussi entrainer une insuffisance hépatique aigue.
Certains produits toxiques comme les champignons vénéneux (amanite phalloïde), les solvants industriels et les drogues comme la cocaïne et l’ecstasy, provoquent également une hépatite fulminante.

B/Hépatite virale : 8, 9, 10
Elle est due à une infection virale, par les virus de l’hépatite A, B, C, D ou E.
L’hépatite A est la plus fréquente des hépatites virales, elle représente 20 à 40% des hépatites aigues, et elle n’évolue jamais vers une hépatite chronique.
Son mode de transmission est fécal-oral à travers l’alimentation ou l’eau contaminée, il est donc fréquent dans les pays en développement, où les conditions sanitaires et l’hygiène sont médiocres.
Pour l’hépatite B, la contamination se fait par les liquides biologiques, notamment le sang et les fluides sexuels. 1% des cas évoluent vers une hépatite fulminante.
Parmi les malades d’hépatite B aigue, 3% seulement développent une hépatite chronique.
Son diagnostic consiste à rechercher les marqueurs d’infection (les antigènes Ag HBs) ou de la réponse immune de l’hôte à une infection virale passée ou en cours d’infection (anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc) au niveau sérique.
Quand à l’infection par le virus de l’hépatite D, elle est toujours couplée à celle par le HBV, car le HDV ne peut se multiplier qu’en présence de ce dernier.
L’infection aigue par le HCV évolue généralement à bas bruit, avec peu ou pas de symptomatologie clinique et le passage à la chronicité est très fréquent (> 50%).
Le diagnostic se fait par la détection des anticorps anti VHC par les tests de sérologie (méthode ELISA) et les techniques de détection et quantification de l’ARN du VHC qui cherchent l\’ARN viral dans le sang.
L’hépatite E est de découverte récente (1990). Elle est fréquente dans les pays en voie de développement, sa transmission est fécale-orale, et elle évolue en hépatite fulminante dans 2% de cas.

Figure 6: Les caractéristiques des virus « classiques » de l’hépatite

D’autres virus peuvent aussi provoquer une insuffisance hépatique aigue, comme le virus d’Epstein-Barr (EBV), le cytomégalovirus (patients immunodéprimés) et le virus d’herpès simplex (insuffisance hépatique aigue néonatale).

C/ Hépatite ischémique : 11
C’est une affection rare, qui survient dans une situation de bas débit cardiaque ou d’une insuffisance circulatoire aigue. Elle diffère des autres types d’hépatite, car il ne s’agit pas d’une inflammation du foie, mais plutôt d’une nécrose centrolobulaire.

2/L’insuffisance hépatique chronique : 12
Il s’agit d’une détérioration du foie qui se produit sur une longue période, conduisant à une altération progressive des fonctions hépatiques.
Dans la plupart des cas, l’insuffisance hépatique chronique est le résultat d’une cirrhose, qui se traduit par un remplacement du tissu hépatique sain par un tissu cicatriciel.

A/ La cirrhose hépatique:
Cirrhose alcoolique:
Elle est due à une consommation excessive de l’alcool pendant une longue période.
Le sevrage de l’alcool est recommandé pendant au moins 6 mois, avant d’indiquer une transplantation hépatique, pour évaluer la nécessité de la greffe (l’abstinence à l’alcool peut améliorer les fonctions hépatiques évitant ainsi la transplantation) et pour obtenir un bon contrôle de l’alcoolisme afin de réduire le risque des récidives après la greffe.

Cirrhose due à l’infection virale par le HBV, le HCV, ou la co-infection HBV/HDV :
Les phénomènes d’inflammation, entrainent une destruction du tissu sain du foie, qui sera remplacé par un tissu cicatriciel fibreux désorganisant la structure normale du foie et entrainant la formation de nodules de régénération.
La cirrhose due à l’infection par le HBV est devenue moins fréquente, après l’apparition du vaccin HBV.
L’indication de la transplantation hépatique est similaire aux autres causes de la cirrhose, mais le traitement antiviral est nécessaire et doit être envisager le plus tôt possible, afin d’améliorer les fonctions hépatiques, et de réduire le risque de récurrence du HBV ou HCV après la transplantation, car il existe une corrélation entre le taux de réplication virale au moment de la greffe et le risque de récurrence du virus de l’hépatite.
Les patients qui ne peuvent pas être traités par les antiviraux avant la transplantation hépatique, doivent être traités après la greffe.

Cirrhose auto-immune:
Elle est due à l’hépatite auto-immune, qui est une maladie souvent chronique, associée à d’autres manifestations auto-immunes et à la présence des auto-anticorps. Leur cause reste inconnue.
L’hépatite auto-immune répond généralement à la thérapeutique immunosuppressive à base des stéroïdes, mais la greffe du foie doit être indiquée si le traitement immunosuppresseur s’avèreinefficace.

Cirrhose due à la stéatose non alcoolique:
La stéatose hépatique est une maladie caractérisée par l’accumulation de triglycérides dans les hépatocytes. Cette accumulation peut entrainer une modification de l’architecture du foie (cirrhose).
Des nombreuses conditions autre que la consommation d’alcool peuvent aboutir à cette accumulation hépatocytaire de triglycérides, tel que l’obésité et les maladies métaboliques (diabète non insulino-dépendant, dyslépidémies…)

B/ La cholestase: 13, 14
Elle correspond à la diminution voir l’arrêt de la circulation biliaire.
Un obstacle qui se trouve dans les voies biliaires, entraine l’accumulation de la bile qui ne peut plus s’évacuer d’une façon normale.
La cause la plus fréquente de la cholestase est l’atrésie biliaire, qui est une maladie congénitale d’étiologie inconnue, dans laquelle les voies biliaires extra-hépatiques sont absentes, détruites ou bloquées.

3/ Les maladies génétiques: 12
Ce sont des affections rares qui touchent 1% des nouveau-nés.
Certaines maladies comme la maladie de Wilson, l’hémochromatose, et le déficit en alpha-1 antitrypsine…se manifestent par une destruction du parenchyme hépatique, alors que d’autres tel que l’hyperoxalurie primitive type 1 et la polyneuropathie familiale amyloïde se caractérisent par une architecture hépatique normale.
Pour le premier groupe, les complications hépatiques (détérioration des fonctions) constituent l’indication principale de la greffe hépatique, tandis que pour le deuxième groupe, la transplantation hépatique est indiquée à cause des manifestations extra-hépatiques.

A/ Maladie de Wilson :
Maladie génétique autosomique récessive, qui se caractérise par une accumulation du cuivre dans le foie, le cerveau et les reins.
Elle peut provoquer une insuffisance hépatique aigue, accompagnée d’une hémolyse et d’une insuffisance rénale, comme elle peut aussi donner une insuffisance hépatique chronique, qui évolue vers une insuffisance hépatique chronique terminale.
Le traitement de cette maladie, consiste à la prescription des agents chélateurs du cuivre (ex ; pinicillamine, trientine…) ou les sels de zinc qui inhibent l’absorption intestinale du cuivre.
Dans le cas d’une insuffisance hépatique aigue, ou chronique terminale, la greffe hépatique est indiquée.

B/ Déficit en alpha-1 antitrypsine : 15
C’est une maladie génétique autosomique récessive caractérisée par des taux sériques diminués d’alpha-1 antitrypsine (protéine sécrétée par les hépatocytes). Elle se manifeste par un emphysème pulmonaire et une cirrhose hépatique, cette dernière est due à la nécrose des hépatocytes, suite à l’accumulation de l’alpha-1 antitrypsine.

C/ Hémochromatose héréditaire :
Elle correspond à une accumulation du fer dans le foie, provoquant une cirrhose hépatique, ainsi que dans d’autres organes comme le cœur, le pancréas, les gonades, la peau et les articulations.
Le risque du développement d’un carcinome hépatocellulaire sur un foie cirrhotique à cause de l’hémochromatose, est plus élevé par rapport aux autres causes de la cirrhose. La greffe hépatique trouve donc son indication dans le cas du développement d’un carcinome hépatocellulaire sur une cirrhose due à l’hémochromatose.

D/ Hyperoxalurie primitive type 1 :
C’est une maladie autosomique récessive, elle est caractérisée par un défaut d’une enzyme appelée alanine-glyoxylateaminotransférase (enzyme hépatique), provoquant une absence de la conversion du glyoxylate en glycine. Ceci entraine une accumulation du glyoxylate qui se transforme en oxalate, formant ainsi des sels de calcium qui s’accumulent dans les reins entrainant une insuffisance rénale.
Un diagnostic précoce de l’hyperoxalurie primitive type 1, et traitement par pyridoxine (vitamine B6), qui stimule la conversion du glyoxylate en glycine, permet de prévenir l’insuffisance rénale.
La transplantation hépatique, avant l’apparition d’une insuffisance rénale terminale, permet de corriger le défaut métabolique, et de prévenir ainsi l’insuffisance rénale. Il est possible également de faire une transplantation combinée foie-rein.

E/ Polyneuropathie familiale amyloïde (PFA) :
C’est une maladie héréditaire rare, autosomique dominante, due à la présence dans l’organisme d’une forme mutée d’une protéine appelée transthyrétine (TTR), cette dernière est synthétisée majoritairement par le foie.
La forme mutée de la TTR donne des dépôts amyloïdes extracellulaires qui s’accumulent au niveau des différents tissus (cœur, système nerveux, rein, yeux…).
La maladie se manifeste par une polyneuropathie périphérique et autonome associée à une défaillance motrice et sensorielle.
La greffe hépatique pour les patients atteints de la PFA doit être proposée le plutôt possible dés que les symptômes apparaissent, car à un stade avancé de la maladie, la transplantation hépatique n’améliore pas les symptômes.
La transplantation hépatique est généralement réalisée selon la technique du Domino, vue que le foie du malade atteint de la PFA est de structure et de fonction normales à l’exception de la synthèse de la TTR mutée. Cette technique consiste à transplanter le foie du patient atteint de la PFA à un autre patient atteint d’une insuffisance hépatique terminale, en état grave. Ce dernier reçoit un foie qui produit une protéine TTR mutée, mais l’accumulation des dépôts amyloïdes est lente, et lorsque les symptômes de polyneuropathie apparaissent, une retransplantation hépatique permet de les faire disparaitre.

4/Les tumeurs hépatiques : 12, 16
Les tumeurs hépatiques peuvent être bénignes ou malignes.
A/Les tumeurs bénignes :
Elles ne présentent aucune symptomatologie, et ne sont le plus souvent pas dangéreux et ne nécessitent généralement aucune intervention.

B/ Les tumeurs malignes primitives :
Carcinome hépatocellulaire (CHC): C’est la forme la plus fréquente des cancers hépatiques primitifs. Le plus souvent il apparait sur un foie endommagé par la maladie (cirrhose), mais il peut également se développer chez une personne ayant un foie normal.
Seuls les « petits » carcinomes hépatocellulaires, non résectables, développés sur un foie de cirrhose, constituent une éventuelle indication de la greffe hépatique, lorsque le diamètre d’un CHC uninodulaireest < 5cm ou en présence de 3 nodules au maximum de diamètre 12 ans, qui permet dans un premier temps d\’identifier les patients susceptibles de bénéficier d\’une transplantation (MELD > 15) et de donner par la suite un ordre de priorité pour la transplantation hépatique. et le score de PELD (Pediatric End-stage Liver Disease) qui est utilisé pour les enfants âgés de moins de 12 ans.
Ces scores sont calculés par un ordinateur en utilisant les résultats des différents tests sanguins: Le score de MELD est compris entre 6 et 40, alors que le score de PELD peut aller de chiffres négatifs jusqu’à 99.Un score plus élevé indique un besoin plus urgent de greffe du foie.
Alors que les patients figurent sur la liste d’attente, leur score MELD ou PELD peut augmenter si leur état s\’aggrave ou diminuer si leur état s\’améliore.
Le score MELD est calculé à l\’aide des résultats de trois tests sanguins: la bilirubine, l’INR et la créatinine qui teste la fonction rénale (fonction souvent atteinte dans le cas d’unecirrhose) :
Score de MELD= 9.57 × Log créatinine (mg/dl) + 3.78 × Log bilirubine (mg/dl) + 11.20 × Log INR + 6.43
Le calcul du score MELD considère également si un patient ayant une insuffisance rénale est sous dialyse.
Le score de PELD est calculé en utilisant 5 paramètres: l’âge au moment de l’inscription, le retard de croissance et 3 paramètres de laboratoire: taux sériques de bilirubine et d’albumine et l’INR.
Le score de MELD présente cependant des limites :
Il ne reflète pas l’impact de complications dans le risque de mortalité sans transplantation. En fait, il existe plusieurs exceptions au MELD, y compris les complications pulmonaires de la cirrhose, l’encéphalopathie hépatique, amyloïdose, et l’hyperoxalurie primaire.
Dans ces cas, des points supplémentaires pourraient être attribués aux patients afin de leur donner la priorité à la transplantation.
Le Sodium sérique (MELD-Na), sodium sérique et âge (MELD intégré) ont été proposés pour améliorer le pouvoir prédictif, Delta MELD (DMELD), qui signifie le changement du MELD au fil du temps, pourrait également être un meilleur prédicteur de la mortalité.
Le carcinome hépatocellulaire est une autre exception au score de MELD : Des points supplémentaires peuvent être ajoutés en fonction du type de tumeur (taille, nombre de nodules, taux de l’alpha-fœtoprotéine [AFP], temps d\’attente…).
Le score MELD détermine l\’attribution de greffes dans de nombreux pays en Europe. Cependant, la décision finale d’attribution est fréquemmenten fonction de plusieurs paramètres en plus de MELD, y compris la correspondance avec le donneur.

Les catégories prioritaires :
-priorité pour les hépatites fulminantes.
– priorité pour les urgences et les greffes multiples.
– priorité pour les receveurs pédiatriques.

B/ La compatibilité entre le donneur et le receveur :
La compatibilité ABO :
Il s’agit de la compatibilité entre les groupes sanguins du donneur et du receveur.
Il est recommandé que le donneur et le receveur soient de même groupe sanguin, pour limiter les risques de rejet. Néanmoins, en cas d\’urgence, des greffes peuvent être réalisées avec un donneur de groupe différent, mais compatible.

La compatibilité morphologique :
En cas de greffe du foie entier, la taille et le poids du foie du donneur, doivent être identiques à ceux du foie du receveur.
S’il s’agit d’un donneur vivant, la masse du greffon doit être suffisante pour assurer rapidement une fonction hépatique correcte. Différents indices sont utilisés :
*Rapport poids greffon/poids corporel (3 % pour l\’enfant et 2 % pour l\’adulte) : la limite inférieure de ce rapport n\’est pas précise mais se situe autour de 1 %, bien que des succès aient été rapportés avec des rapports inférieurs à 1 %.
*Rapport poids greffon/poids de foie idéal: on considère que 40 % du poids de foie idéal sont nécessaires.

La compatibilité tissulaire :
. Il s’agit de la compatibilité entre le greffon et le système HLA (human leukocyte antigen) du patient. Ce système permet la reconnaissance du Non-Soi par les cellules immunitaires et par conséquent déclencher une réaction contre le greffon.
L\’influence de la compatibilité HLA en transplantation hépatique est controversée.En fait, tous les organes ou tissus n’ont pas la même immunogénicité : La peau et la moelle osseuse sont les tissus les plus immunogènes, le foie le moins immunogène, ce qui rend la compatibilité tissulaire n’est pas indispensable pour la greffe hépatique. Les progrès de l’immunosuppression font disparaitre l’intérêt de cette compatibilité même s’il existe.

2/ L’intervention chirurgicale : 30, 31
Il s’agit d’une intervention lourde, à risque et qui nécessite la prise d’un traitement immunosuppresseur pendant toute la vie.
A/ Les différents types de transplantation hépatique :
La transplantation orthotopique du foie entier :
Le greffon provient d’un donneur en état de mort cérébrale.Les pédicules vasculairessont intacts, longs et de bon calibre, et donc faciles à implanter.
Il existe deux techniques de transplantation:
– La transplantation standard dite « en piggyback » qui est habituellement utilisée, et qui consiste à la conservation de la veine cave inférieure du receveur.L’intérêt de cette technique est de contourner la difficulté que représente la confection des deux anastomoses caves inférieures (sus- et sous-hépatique)
– La transplantation sans conservation de la veine cave qui est la technique princeps décrite par Starzl. Son application est devenue exceptionnelle, réservée aux situations où la veine cave inférieure doit être réséquée.

Figure 9: Modes d’implantation de la veine cave inférieure du greffon entier orthotopique
A/ Méthode classique : Le segment de veine cave rétro-hépatique du greffonest interposé sur le trajet de la veine cave inférieure native reséquée avec le foie natif. Il y a deux anastomoses caves: sus- et sous-hépatique.
B/ Implantation en piggyback. Le segment de veine cave rétro-hépatique du greffon est « adossé » à la veine cave native préservée.

La transplantation orthotopique d’un hémi-foie :
Les hémi-greffons droits ou gauches, sont issus d’un greffon entier cadavérique, ou prélevés sur un donneur vivant.
Un foie en bonne santé peut se régénérer : Le foie du donneur retrouve rapidement sa taille normale après la chirurgie et le segment du foie transplanté chez le receveur grandit également à la taille normale.
La fonction immédiate des hémi-greffons proportionnelle à leur volume réduit et à la présence d’une tranche de section, sont des éléments qui augmentent la morbidité post-opératoire.
Le lobe gauchequi représente 25% de la masse hépatique total, est suffisantpour l’enfant, alors que le lobe droit (75% de la masse hépatique totale) est le plus adapté à l’adulte. Occasionnellement, un foie issu d’un donneur adulte récemment décédé, peut être divisé en 2 portions qui seront implantées pour deux receveurs différents : Par exemple le lobe gauche sera donné à un enfant, et le lobe droit sera donné à un adulte.
La transplantation hépatique d’un hémi-greffon à partir d’un donneur vivant, est généralement indiquée pour les greffes pédiatriques vu que la mortalité postopératoire de la lobectomie gauche est significativement inférieure à celle d’une lobectomie droite pour le donneur.

La transplantation auxiliaire :
C’est une technique qui consiste à implanter un greffon hépatique dans la cavité abdominale, en laissant en place tout ou une partie du foie natif.
Historiquement, l’application clinique de la transplantation hépatique auxiliaire a précédé celle de la transplantation hépatique orthotopique conventionnelle.Elle était en effet un moyen d’éviter l’exérèse irréversible du foie natif et la phase d’anhépathie.
Ce type de transplantation, fournit une alternative dans deux situations :
La première est dans le cas des patients atteints d\’une insuffisance hépatique aiguë, chez lesquels un greffon partiel est utilisé pour apporter un soutien au foie malade du patient pendant qu\’il récupère ses fonctions. Une fois, le foie natif retrouve ses fonctions normales, le greffon est retiré et le traitement immunosuppresseur est arrêté.
La deuxième situation, concerne les patients atteints de troubles métaboliques héréditaires affectant un foie d’architecture normale et remplissant la quasi-totalité de ses fonctions.
La transplantation auxiliaire d’un greffon partiel permet de corriger le trouble métabolique, tout en préservant le foie natif qui sera une véritable roue de secours en cas derejet du greffon.

Fig 10: Transplantation auxiliaire hétérotopique

Fig 11:Transplantation auxiliaire orthotopique droite

B/ Les étapes de la chirurgie :
Il s’agit de réaliser deux opérations : Une sur le donneur et une sur le receveur. Pour le donneur, il s’agit de prélever le foie entier ou une partie du foie sain. Tandis que pour le receveur l’opération consiste à enlever le foie malade et à greffer le nouveau.
Ces deux opérations se pratiquent quasiment en même temps, pour minimiser le risque sur la vitalité de l’organe.
Quel que soit le type de greffon utilisé, la chirurgie sur le receveur se déroule en 3 phases.

La phase 1:
Cettepremière phase est consacrée à l’exérèse du foie malade. Sur le plan pratique, elle est souvent compliquée par l’hypertension portale et les troubles de l’hémostase qui accompagnent la cirrhose, indication la plus fréquente de la transplantation, et qui peuvent faire de cette phase une étape à ce point hémorragique qu’elle met en jeu le pronostic vital de l’opéré.

La phase 2 :
Cette deuxième phase est appelée « phaseanhépatique » car elle se caractérise par l’absence anatomique et fonctionnelle du foie. Cette phase commence à l’instant où le foie malade est enlevé, et s’achève à la revascularisation du greffon.
Elle est consacrée à parfaire l’hémostase du lit d’hépatectomie, puis à la confection des anastomoses veineuses qui précèdent la revascularisation du greffon.
La phase anhépatique se caractérise par la survenue de troubles métaboliques liés à l’absence totale de fonction hépatique. Ce Le défaut de fonction hépatique peut être compensé par l’apport parentéral de facteurs de la coagulation et par la correction de l’acidose métabolique qui s’installe rapidement.

La phase 3 :
À ce stade, le greffon revascularisé par la veine porte, n’est plus en état d’ischémie et le receveur n’est plus en situation d’anhépatie. Cette étape marque donc la fin de l’atmosphère stressante qui parfois caractérise les deux phases précédentes.
Pendant cette phase, les chirurgiens vont assurer la reconstruction artérielle et biliaire.
Après la chirurgie, le patient transplanté est transféré dans le service de soins intensifs, puis lorsque son état sera stabilisé, il sera transféré dans le service de chirurgie digestive, où il reste jusqu’à trois semaines, quant au donneur vivant, il sera hospitalisé jusqu’à une semaine après la chirurgie.

3/ La période de post-transplantation : 32, 33, 34
Nombreuses complications peuvent apparaître en période de post-transplantation hépatique immédiate et tardive.
La surveillance des paramètres du bilan biologique hépatique, permet d’orienter le diagnostic de ces complications :
• L’élévation des transaminases après une transplantation hépatique est toujours observée avec un pic atteignant 4 à 15 fois la valeur normale entre le 1er et le 2ème jour après l’intervention. Leur normalisation est observée vers le 8ème jour. Cependant, une persistance deL’élévation du taux sériques des ALAT et ASAT, témoigne une cytolyse qui doit être toujours prise en compte après une transplantation hépatique.

• L’élévation minime du taux sérique de la Gamma-glutamyl-tansférase (γ-GT) après la transplantation hépatique est fréquente. Toutefois, une augmentation inhabituelle de sa valeur peut évoquer plusieurs diagnostics.

• Le taux de prothrombine (TP) et le facteur V doivent être également surveillés après la transplantation hépatique. La reprise de la fonction de synthèse du greffon est reflétée par une montée progressive du TP et du facteur V atteignant 50 % vers le 3ème jour après la greffe et 80 % vers 7ème jour. Cependant, la persistance d’une valeur abaissée du TP et du facteur V après la transplantation hépatique est un signe de gravité.

A/ les complications rencontrées dans la période de post-transplantation immédiate :

*La non-fonction primaire (NFP) du greffon :
Elle survient au cours des premiers jours post-transplantation hépatique. Elle doit être diagnostiquée très précocement et nécessite une nouvelle transplantation en urgence.
Le diagnostic repose sur l’absence de remontée des paramètres synthétisés par le foie greffé (TP, facteur V), la persistance de l’élévation des transaminases et les signes cliniques d’insuffisance hépatique (acidose, hypoglycémie…).

*La thrombose de l’artère hépatique:
C’est également une complication qui survient dans les premiers jours après la transplantation hépatique. Elle se traduit par une élévation majeure des transaminases et une insuffisance hépatique aiguë. Elle doit conduire à une tentative de désobstruction (par voie artériographique ou chirurgicale) ou à une nouvelle transplantation en urgence.

*Les infections :
Elles surviennent dans 50 à 80 % des cas après transplantation hépatique. L’infection bactérienne est la plus fréquente.
Les infections virales sont également fréquentes : L’infection à cytomégalovirus (CMV) est la plus fréquente pendant la phase précoce post-greffe, tandis que les infections à Herpès simplex, zona, virus Epstein-Barr sont habituellement plus tardives et peuvent apparaître à tout moment après transplantation hépatique.
Les infections fongiques sont plus rares (5 à 10 % des cas), elles surviennent sur un terrain fragile (nouvelle transplantation, infection bactérienne traitée…) et ont un pronostic réservé.

*Utilisation d’un greffon partiel trop petit pour le receveur (small for size syndrome):
Ce syndrome est caractérisé par une cytolyse, des signes d’insuffisance hépatique puis une hypertension portale avec ascite.
Il concerne essentiellement les greffes hépatiques utilisant des foies partagés de petite taille.
Plusieurs paramètres ont été proposés pour éviter ce syndrome, tels qu’un volume du greffon supérieur à 1 % du poids du receveur.

*Le rejet aigu cellulaire:
L’incidence du rejet aigu cellulaire a considérablement diminué depuis 11 ans : il ne dépasse pas 10 à 15 % dans les essais cliniques plus récents. Cette diminution est due au développement de la thérapie immunosuppressive.
Le diagnostic initial repose toujours sur la biologie qui se traduit par une cytolyse (élévation prédominante des transaminases, pouvant atteindre plus de 10 fois la valeur normale),mais la biopsiequi montre des infiltrats lymphocytaires et des lésions tissulaires et vasculaires, reste le « gold standard » diagnostique.
La plupart des rejets aigus n’aboutissent pas à la perte du greffon, car ils sont diagnostiqués rapidement et traités immédiatement par un traitement immunosuppresseur à forte dose.
On distingue :
*Le rejet hyper-aigu qui se manifeste après quelques minutes jusqu’à quelques heures suivant la greffe, et qui est secondaire à la fixation sur l’endothélium vasculaire d’anticorps cytotoxiques préformés chez le receveur contre les antigènes du donneur, créant des lésions des cellules endothéliales du greffon.
Les anticorps impliqués dans le rejet hyper-aigu peuvent être des anticorps naturels dirigés contre les antigènes du groupe sanguin ABO ou des anticorps dirigés contre des antigènes d’histocompatibilité (anticorps anti-HLA).
Les rejets hyper-aigus ne se rencontrent pratiquement plus, car la compatibilité entre le donneur et le receveur est une condition essentielle à la transplantation.

*Le rejet aigu :
En l’absence d’immunosuppression, les rejets aigus se manifestent après une à deux semaines en post-transplantation. Dans les conditions normales de traitement immunosuppresseur, le rejet aigu survient essentiellement dans un délai de 4 mois après la transplantation, avec un pic de fréquence le 1er mois.
Le mécanisme du rejet implique principalement une réponse cellulaire grâce auxlymphocytes T, mais aussi, des mécanismes humoraux mettant en jeu des anticorps spécifiques des antigènes du donneur, produits par les lymphocytes B.

B/ Les complications rencontrées dans la période de post-transplantation tardive :
Ces complications sont rencontrées au-delà de trois à six mois après greffe hépatique. Il s’agit principalement de récidive de la maladie initiale (hépatite virale, hépatite auto-immune, carcinome hépatocellulaire…) et du rejet chronique.
La récidive du carcinome hépatocellulaire survient dans 20% des cas, et elle est moins fréquente lorsque les critères de Milan sont respectés. Le suivi post-transplantation hépatique fait appel au dosage du taux sérique de l’alpha-foetoprotéine, dont l’augmentation de sa valeur normale signifie une récidive de la tumeur maligne.
Le rejet chronique survient plusieurs mois voir des années après la greffe, et il aboutit inévitablement à la perte du greffon. Des causes immunologiques, tels que les épisodes du rejet aigu répété et tardif, et non immunologiques (les obstructions vasculaires, les infections…) sont impliquées dans ce phénomène.

4 Le traitement médical : 35, 36, 37, 38

Le traitement médical du patient transplanté repose principalement sur les immunosuppresseurs, qui vont permettre de contrôler les défenses immunitaires et de prévenir ainsi le rejet du greffon.
Le protocole standard d’immunosuppression après la greffe hépatique repose sur l’association entre les anti-calcineurines (ciclosporine, tacrolimus) et les anti-métabolites (azathioprine, mycophénolatemofétil) ou les corticoïdes (prednisone).
Une classe plus récente d’immunosuppresseurs : Les inhibiteurs de mTOR (sirolimus, évérolimus), qui se caractérisent par un effet antiprolifératif et par l’absence de néphrotoxicité, peuvent substituer les anti-calcineurines, chez les patients insuffisants rénaux ou ayant étés transplantés pour tumeur maligne.
La prescription des immunosuppresseurs doit être, cependant, attentive en raison de leurs effets secondaires. En fait, en diminuant la réponse immunitaire de l’organisme, le patient devient plus susceptible aux infections.
De plus, certains médicaments immunosuppresseurs tel que le tacrolimus et la ciclosporine sont néphrotoxiques, ce qui provoque à long terme une insuffisance rénale.
Des complications métaboliques comme l’hypertension artérielle, le diabète, la dyslipidémie, l’obésité, l’ostéoporose… sont également dues à la thérapie immunosuppressive.
A long terme, les médicaments immunosuppresseurs peuvent aussi augmenter le risque de développer des cancers de la peau et d\’autres sites. Ceci est dû en partie à l’immunosuppression qui favorise la réplication de virus oncogènes, et aussi à l’effet cancérogène propre des traitements immunosuppresseurs.

La prise en charge bucco-dentaire des patients candidats d’une greffe hépatique

I Les manifestations buccales des pathologies hépatiques :
Le patient candidat d’une greffe hépatique est obligatoirement un patient atteint d’une pathologie hépatique au stade terminal, entrainant une altération des différentes fonctions de cet organe.
Ce dysfonctionnement hépatique peut avoir plusieurs répercussions sur la cavité buccale.
Plusieurs études ont montrées que les patients présentant une insuffisance hépatique chronique ont tendance à avoir une mauvaise hygiène bucco-dentaire. Ceci est dû non seulement à l’altération des fonctions hépatiques mais aussi au traitement médical et à l’hygiène de vie du patient (négligence, consommation excessive d’alcool, malnutrition…).

1 Les manifestations communes:
A La xérostomie :
La production de la salive chez un adulte en bonne santé varie entre 0,5 et 1,5 L par jour. Sa sécrétion est d’environ 0,3 mL/min en dehors du repas et elle augmente lors de l’alimentation pour atteindre jusqu’à 5 mL/min.
La salive à un rôle protecteur important des dents et des muqueuses buccales :
Elle assure la lubrification des muqueuses grâce aux mucines salivaires et constitue ainsi une barrière contre les irritants.
Le flux salivaire assure un nettoyage mécanique des surfaces dentaires et des muqueuses.
Elle participe aussi à la reminéralisation des dents grâce à sa richesse en calcium, en phosphate et en fluor, et limite les phénomènes de déminéralisation grâce à son pouvoir tampon (neutralisation des acides) qui est dû à sa richesse en bicarbonates, en phosphates et en urée.
La salive a également une action antimicrobienne assurée par les immunoglobulines et par les enzymes.
Puisqu’elle contient des enzymes tels que l’alpha-amylase et la lipase, elle participe aussi à la digestion.

La xérostomie se définit comme une sécheresse de la bouche liée à un manque ou une absence de la salive (hyposialie ou asialie). Ce problème nuit énormément à la qualité de vie du patient puisqu’il peut prédisposer aux infections buccales et à la carie dentaire, causer des difficultés d’élocution ainsi qu’une sensation de brûlure ou de picotement dans la bouche.
La xérostomie peut aussi créer de l’inconfort lors du port de prothèses dentaires totales amovibles vu que la rétention de celles-ci dépend de la qualité et la quantité de la salive présente.

Cette xérostomie peut être due à la prise de certains médicaments par les insuffisants hépatiques tels que les diurétiques utilisés pour l’ascite et l’interféron utilisé pour traiter les hépatites virales ou à une consommation excessive et régulière d’alcool observée chez les patients atteint de cirrhose alcoolique.

Elle peut être également due au syndrome de GOUGEROT-SJÖGREN (SGS) ou syndrome sec, qui est associé à l’infection par le virus de l’hépatite C.
Pour rappel, le SGS une maladie auto-immune caractérisée par une infiltration lymphocytaire touchant les glandes exocrines en particulier salivaires et lacrymales, responsable d’une sécheresse buccale et oculaire, et par la production des auto-anticorps. Son étiopathogénie reste inconnue, mais l’hypothèse la plus retenue, implique l’intervention d’un agent extérieur sur un terrain génétiquement prédéterminé. Ces agents extérieurs sont principalement les virus (virus d’herpès, virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus et le virus de l’hépatite C).
Les cryoglobulinémies mixtes (des immunoglobulines ou des complexes immuns qui précipitent à une température inférieure à 37 °C et se redissolvent à 37 °C) sont des manifestations extra-hépatiques fréquentes chez les patients ayant une hépatite virale C (retrouvées chez plus de 40 à 90% des patients). La prévalence élevée du SGS au cours des cryoglobulinémies mixtes suggère donc un lien entre l’infection par le virus de l’hépatite C et le SGS. La détection du virus de l’hpéatite C dans la salive supporte également cette hypothèse.
Cette hypothèse a été confirmée par une étude réalisée par Haddad et al. qui a rapporté une sialadénite lymphocytaire chez 57 % des malades infectés par le VHC.

B/ Les atteintes des tissus dentaire durs :
La carie :
Les érosions dentaires :
C/ Les atteintes fongiques :
D/ Les parodontopathies :
E/ La langue saburrale :
F/ La glossite :
G/ Ictère les muqueuses buccales :
H/ La leucoplasie :
I/ Les aphtoses récidivantes :

2/ Les manifestions liées aux troubles de la coagulation :
Le patient peut présenter du purpura, des gingivorragies ou des hématomes buccaux.
A/ Le purpura :
Se définit par une lésion élémentaire de la peau ou des muqueuses,due àl’extravasation spontanée du sang issu des petits vaisseaux, et caractérisée par de petites tâches de couleur rouge violacée qui ne s’effacent pas à la vitropression (consiste à appuyer sur la lésion avec une lame de verre transparente).
Il est lié à une thrombopénie (taux de plaquettes < 50000 / µL) qui est généralement causée par une splénomégalie due à l’hypertension portale observée en cas d’insuffisance hépatique avancée.
Parfois, le purpura est associé à la présence dans le sérum d’anticorps anti-plaquettes. Il s’agit du purpura thrombopénique auto-immunqui peut être lié à une hépatite virale.
Le purpura peut être pétéchial (éléments ponctiformes et lenticulaires) ou ecchymotique (larges nappes bleues violacées).

Fig 13: purpura pétéchial

fig 14: purpura ecchymotique

B/ Les gingivorragies :
Il s’agit d’un saignement de la gencive provoqué par le moindre traumatisme ou spontané.
Les gingivorragies sont liés aux troubles de synthèse des facteurs de coagulation, au défaut d’absorption de la vitamine K et à la thrombopénie.
Le saignement peut être accentué par l’accumulation de plaque et de tartre, dus à la mauvaise hygiène bucco-dentaire qui est fréquente chez les patients atteints d’une insuffisance hépatique chronique.

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