Garantie frais de santé en complément de la garantie de base - Dissertation sur la Médecine

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L’alternant s’engage également à ne diffuser aucunes informations, données,
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Cet engagement est valable pour une durée illimitée et ce même après la fin de
l’alternance.
Tout d’abord, je tiens à remercier et à témoigner ma reconnaissance à Mme Virginie BEAUVISAGE de m’avoir orienté tout au long de la rédaction de ma thèse et M. Lamine GUEYE, Responsable Technique d’Activités du Département Comptes Clients de la Direction Souscription de m’avoir encadré et guidé tout au long de mon alternance, ainsi que pour sa précieuse aide et sa contribution à la réalisation de ce travail.
Mes remerciements vont également à Mme Farida MAHON, Responsable Département Comptes Clients de la Direction Souscription, à Nathalie JOUNIAUX, Manager Service Résultats Réseau et Grands Comptes de la Direction Souscription, à M. Farid HAMIDOUCHE, Responsable Technique d’Activités Grands Comptes de la Direction Souscription de m’avoir donné l’opportunité de faire partir du service Réseau et Grands Comptes, et aussi envers mes collègues de par leurs disponibilités et leurs aides.
Je suis également reconnaissant envers le corps enseignant de l’EDC Paris Business School, spécialité Finance d’Entreprise et Stratégie des Coûts, pour la qualité de l’enseignement et la transmission de leurs savoirs.
Le 1er janvier 2016 est entré en vigueur la généralisation des complémentaires santés dans le cadre de l’ANI 1 qui impose à toute les entreprises du secteur privé l’obligation de proposer une complémentaire santé à leurs salariés.
L\’article 7 de la convention collective des cadres datant de 1947 stipule que les employeurs doivent prendre en charge une partie de la garantie décès obligatoirement fournie à leurs cadres. Si l\’employeur ne prend pas en charge cette part de cotisation, il pourra être obligé de verser, dans le cadre du décès d\’un de ses cadres, une somme correspondante à 3 fois le plafond annuel de la sécurité sociale. Soit en 2017 trois fois 39 228 euros. A noter également que certaines conventions collectives mentionnent des prestations obligatoires en cas de maladie ou d\’accident.
Ces mises en œuvre ont permis de créer de nouvelles parts de marché dans lesquelles les

organismes d’assurances sont obligés de les mettre en pratique et d’éviter toute tentative d’enrichissement.
Ce mémoire porte sur une étude en détails des prestations santé et prévoyance que fournie Malakoff Médéric à leurs clients. Ces prestations sont reparties et présentées à partir des indicateurs d’analyse selon les différents catégories par exemple les actes de soins en santé ou les montants de rente en prévoyance.

Depuis des années, la mise en place des moyens d’accès aux soins, la consommation des frais de santé n’a cessé de grimper. Ceci se répercute directement sur le déficit des organismes d’assurance complémentaires, des patients et de l’assurance de santé, fréquemment appelée complémentaire santé en France. Cette croissance s’explique par un mélange de plusieurs facteurs :croissance du niveau de vie, inflation, progrès des techniques médicales, la croissance démographique avec la proportion des personnes âgées, conséquence du baby-boom.
Lors de la gestion d’un contrat, il est bien évident qu’il y a certains indicateurs qui nous permettent d’avoir un point de vue critique sur l’état et la situation financière du contrat. Les valeurs de ces indicateurs peuvent souvent être bonnes, mauvaises et des fois très pertinentes selon la nature du contrat souscrit. Tous ces indicateurs constituent des résultats d’une étude établie sous certains paramètres avec des critères de choix.
L’analyse et l’interprétation des résultats constituent l’étape qui permet la comparaison quantitative ou qualitative des différentes solutions envisagées sur une base rationnelle. Il est donc essentiel que l’opérateur (le chargé de compte, l’ingénieur ou la personne technique) se fonde sur une approche systématique et rigoureuse. Parmi les tâches accomplies par un opérateur, cette étape est sans doute celle qui fait le plus appel à ses connaissances techniques et à sa rigueur scientifique.
Puisque c’est à partir des résultats que l’opérateur et principalement les deux parties en question (l’entreprise cliente et la complémentaire santé) tire ses conclusions, il est impératif de documenter non seulement les résultats eux-mêmes, mais aussi la façon dont ils ont été obtenus. L’interprétation des résultats doit également être explicitée, puisqu’il s’agit de la source même des conclusions et des recommandations.
Ce mémoire a pour objet l’étude des contrats santé et prévoyance grâce à de nouveaux indicateurs d’analyse mises en place afin d’avoir un point de vue rétrospectif et prospectif sur la rentabilité et les montants générés par ces contrats.
L’assurance de personnes, abrégée ADP, est une assurance qui couvre les personnes physiques contre les aléas de la vie tels que les accidents corporels, l’invalidité, l’incapacité, la maladie et le décès. Avec les innovations, certains risques sont couverts en ADP tel que l’assistance voyage et bien d’autres encore…
L’ADP peut être acquise soit à titre individuel, soit à titre collectif (assurance de groupe)
On distingue notamment :
 La prévoyance couvrant les risques tels que le décès (capital décès, rentes de conjoint, rentes d’éducation) et l’arrêt de travail (invalidité et incapacité) ;
 L’assurance santé, repartie en France par :
• Assurance maladie obligatoire qui est la sécurité sociale ;
• Assurance maladie complémentaire qui est fournie par les Mutuelles, les Institutions de Prévoyance ou Assureurs.
Ainsi donc, l’assurance maladie obligatoire et celle complémentaire sont les deux piliers de l’assurance santé dans le cadre du système de protection sociale français.
Malakoff Médéric se porte garant de la santé des personnes au profit de ses clients qui sont des entreprises, des salariés et des particuliers, en complément de la participation aux soins et aux bien-être fournis par la sécurité sociale.
L’Assurance santé recouvre principalement le remboursement des soins en cas de maladie, de maternité par exemple.
Et donc, on retrouve la répartition des parts que chacune de ces assurances prennent en charge en terme de remboursement de soins.
Les opérations de remboursements des frais de santé par la sécurité sociale sont présentées par le schéma ci-dessous. La dernière ligne représente le remboursement par la complémentaire santé et le reste à charge de l’assuré.
Deux éléments sont à prendre en compte dans le cadre du remboursement de l’assurance maladie obligatoire :
 La BRSS qui est la Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS), correspond à un montant de référence fixé par la sécurité sociale ;
 Le TRSS qui est le Taux de Remboursement de la Sécurité Sociale, exprimé en pourcentage (TRSS).
La base et le taux de remboursement dépendent de l’acte de soin ou du produit de santé en question. La sécurité sociale rembourse alors un pourcentage de la base de remboursement.
Ainsi, le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) pour un acte de soin se calcule de la manière suivante :
Remboursement AMO = BRSS * TRSS – franchise ou participation forfaitaire
La différence entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale et la part remboursée par cette dernière, s’appelle le ticket modérateur (TM). Il est défini par la relation suivante :
Ticket Modérateur = BRSS – Remboursement AMO
En plus du ticket modérateur, le patient peut avoir à payer des dépassements d’honoraires qui peuvent s’avérer plus ou moins élevés selon les pratiques du marché. Ils ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie, mais ils peuvent l’être par la complémentaire selon les garanties souscrites par l’assuré. Ces dépassements d’honoraires correspondent à la différence entre la dépense réelle de l’assuré et la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Autrement dit :
Dépassement d’honoraires = Dépense réelle de l’assuré – BRSS
Reste à charge = Dépense réelle de l’assuré – remboursement AMO – remboursement
complémentaire
L\’exemple ci-dessous permet de mieux comprendre ces notions : une consultation médicale chez un médecin généraliste qui pratique des dépassements d’honoraires.

Les complémentaires santé doivent faire face à deux phénomènes d\’asymétrie d\’information distincts qui doivent être pris en compte dans la tarification des contrats d’assurance santé. Ils sont traités par une branche de la théorie économique en plein essor depuis les années 1980 : la théorie de l\’Agence.
Il s’agit des deux phénomènes suivants:
 le phénomène précontractuel : l’anti-sélection ;
 le phénomène post-contractuel : l’aléa moral.
Ces deux phénomènes sont des problématiques communes à l\’ensemble des activités d\’assurance. Ils proviennent du choix arbitraire et rationnel de l’individu de se couvrir ou non contre le risque santé. Nous allons les décrire en détail dans les deux paragraphes suivants.
La couverture santé passe par la souscription d’un contrat complémentaire par l’assuré. Celui-ci comporte deux critères clés :
 le premier critère est caractérisé par la prime que l’individu devra débourser pour bénéficier de la garantie du contrat ;
 le second critère est défini par l’ensemble des garanties proposées au sein du contrat.
Ces deux critères sont fondamentaux et permettent d’expliquer la présence du phénomène d’anti-sélection. En effet, pour que l’assuré souscrive un contrat, il faut que les garanties offertes correspondent à ses besoins mais aussi que la prime associée reflète au mieux son niveau de risque. Cependant, dans la réalité, l’assureur ne peut pas calculer individuellement le niveau de risque de chaque assuré permettant de définir la prime. Ce serait connaitre à l’avance les coûts santé engendrés par cet assuré. Aussi, l’assureur ne pouvant mesurer précisément ce niveau (présence d’asymétrie d’information), il appliquera une prime moyenne pour une catégorie de population en fonction de leur paramètre de risque, induisant en conséquence de l’anti-sélection.
L’anti-sélection peut donc se définir comme un problème d’opportunisme résultant du fait que les individus détiennent des informations privées qui sont inaccessibles et inobservables pour l’assureur. La sélection des individus va dans le sens contraire des intérêts du cocontractant.
En effet, ce sont les personnes qui consomment le plus qui resteront sur le marché, les autres individus préfèreront, quant à eux, en sortir plutôt que de payer la prime moyenne. Si, de plus, l’assureur augmente la prime, il accentuera le phénomène et découragera encore davantage les bons risques. Cela entrainera de fait un rétrécissement du marché.
Un deuxième phénomène très présent dans le domaine assurantiel est celui d’aléa moral. Ce phénomène peut expliquer en partie la hausse progressive des dépenses de santé par individu.
En effet, lorsque les soins sont remboursés d’une part par le régime obligatoire et d’autre part par les complémentaires, le reste à charge pour les patients peut s’avérer faible (un euro pour les consultations médicales par exemple). Les soins peuvent donc se retrouver quasiment gratuits, et c’est cet effet de gratuité qui entraine une surconsommation dans le domaine de l’assurance (et plus particulièrement en assurance santé). Cette quasi-gratuité génère par conséquent une évolution à la hausse des dépenses de santé, qui pourra provoquer, à terme, une pénurie des services médicaux. L’instauration d’une franchise est une solution pour inciter les gens à consommer autrement.
S’il est couvert par une complémentaire santé, l’assuré va, très probablement, augmenter sa prise de risque en consultant plus fréquemment les médecins par exemple. Ces frais lui seront remboursés par la Sécurité Sociale et par la mutuelle. Il lui restera peu de frais à sa charge. Sa prise de risque est de ce fait supérieure à celle où il n’aurait pas souscrit une couverture complémentaire et où dans ce cas, il aurait dû supporter entièrement les dépenses remboursées par la complémentaire. Le patient a donc tendance à diminuer ses efforts et à consommer davantage : c’est ce qu’on appelle le phénomène d’aléa moral.
L’optique est le poste de soin pour lequel ce phénomène de risque moral est le plus facilement observable. En effet, un assuré qui possède une bonne garantie en optique aura tendance à changer ses montures plus régulièrement et surtout pour des montures ou verres plus chers que s’il était moins bien couvert.
L’assurance prévoyance est une solution financière pour s’assurer contre les accidents de la vie. Elle couvre les risques liés à une incapacité temporaire, une incapacité permanente, un décès ou une situation de perte d’autonomie. Elle peut prendre la forme d’un contrat collectif ou individuel ; l’adhésion peut être facultative ou obligatoire. Malakoff Médéric, assureur historique en prévoyance, possède à la fois une expertise technique forte et une très bonne connaissance de la relation client dans les moments difficiles.

Sachant que les entreprises ont maintenant un choix beaucoup plus large de s’assurer chez qui elles souhaitent, elles sont devenues beaucoup plus exigeantes en qualité de soins et de prise en charge de ses collaborateurs. Pour tirer son épingle du jeu, Malakoff Médéric a dû monter en gamme et en compétences.
L’année 2016 aura été une année importante dans le secteur de l’assurance notamment avec la mise en vigueur de Solvabilité 2 mais aussi avec la généralisation des complémentaires santés dans le cadre de l’ANI. Tout d’abord qu’est-ce que l’ANI ? L’ANI c’est l’Accord National Interprofessionnel qui a été conclu le 11 janvier 2013 entre l’ensemble des organisations patronales (MEDEF, CGPME et UPA) et trois confédérations syndicales de salariés (CFDT, CFTC et CFE-CGC). Cet accord prévoit de modifier les droits sociaux des salariés et des employeurs.
Dans le cadre de la généralisation des complémentaires santés, l’ANI prévoit :
L’instauration d’un panier de soins minimum :
• La prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur pour les consultations, les actes et les prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire (sauf cures thermales et médicaments remboursés à 30 % ou à 15 % par l’Assurance maladie).
• La prise en charge sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier (18 € par jour).
• Le remboursement des soins dentaires prothétiques et des soins d’orthopédie dentaire à hauteur de 125 % du tarif de responsabilité de l’Assurance maladie.
• La prise en charge des dépenses d’optique, de manière forfaitaire, par période de 2 ans (100 € pour les verres simples, 200 € pour les verres complexes et 150 € pour les équipements mixtes), sauf pour les mineurs ou lorsqu’il y a évolution de la vue.
Participation financière de l’entreprise à hauteur de 50 % min : Les entreprises ont maintenant l’obligation de prendre en charge les cotisations de ces salariés à hauteur de 50%. Libre à elle, si elle souhaite prendre en charge plus de 50%.
Dispenses d’adhésion :Nous avons ici deux cas de figures :
• D’une part, si une entreprise propose une complémentaire santé mais qu’elle embauche une personne qui dispose déjà d’un contrat individuel, ce dernier n’a pas d’obligation d’adhérer au 11 contrat collectif du moins temporairement.
• D’autre part, si une entreprise propose un CDD d’une durée inférieure à 3 mois, le salarié n’a pas d’obligation d’adhérer au contrat collectif. Cependant, l’entreprise devra participer à la cotisation de son contrat individuel, il ou elle recevra un « chèque santé ».
Nous pourrons noter deux principaux effets de cette mise en place :
 Le premier effet de la mise en place de la généralisation des complémentaires Santé a été tout d’abord la création de nouvelles parts de marchés. En effet, cette obligation impose aux entreprises du secteur privé de proposer une complémentaire santé à leurs salariés. Les assureurs devront donc démarcher les entreprises et leur proposer des offres de garanties. Pour les compagnies qui proposaient déjà une complémentaire santé, elles devront revoir ou améliorer leurs garanties. Un nouveau marché se crée et à celui qui sera le plus compétitifs.

 Le second effet est que dorénavant il n’y aura plus de désignation obligatoire. Avant le 1er janvier 2016, une entreprise désignait une institution de prévoyance ou une mutuelle qui s’occuperait de son assurance collective durant 5 années. La plupart du temps si l’entreprise était satisfaite des garanties et proposées par l’assureur elle lui renouvelait sa confiance au bout des 5 ans. Prenons un exemple simple avec les entreprises du BTP, jusqu’à aujourd’hui la majorité de ces entreprises confiaient leurs assurances collectives à l’entreprise ProBTP. Pour la compagnie ProBTP, cette situation est tout à leur avantage lorsque l’on sait que le secteur du BTP représente environ un peu plus d’ 1 M€ de salariés et cinq cent mille entreprises. Le problème maintenant vient du fait qu’il n’y a pas de concurrence pour ce secteur. C’est pourquoi depuis le 1er janvier, la désignation n’est plus obligatoire, les entreprises se voient recommander et plus imposer un assureur. Reprenons l’exemple d’une entreprises du BTP, avant le 1er janvier elle avait forcement souscrit chez ProBTP mais maintenant elle n’est plus obligé de souscrire chez eux, Malakoff Médéric ou d’autres pourront la protéger.

Définition :
Selon l’article 9 du code du commerce : « Le compte de résultat récapitule les produits et les charges de l’exercice sans qu’il soit tenu compte de leur date d’encaissement ou de paiement. Il fait apparaître par différences après déduction des amortissements et des provisions le bénéfice ou la perte de l’exercice ». En assurance, les produits sont principalement les primes et les produits des placements. Les charges sont principalement les sinistres et les frais de fonctionnement de l’entreprise.
D’un point de vue juridique d’après l’article 15 de la loi Evin : \”Lorsque des salariés d’une entreprise bénéficient, dans le cadre de celle-ci, de garanties collectives mentionnées à l’article L. 911-2 du code de la sécurité sociale, l’organisme assureur est tenu de fournir chaque année au chef d’entreprise un rapport sur les comptes de la convention ou du contrat dont le contenu est fixé par décret ».
Pourquoi établir un compte de résultats ?
On établit un compte de résultat pour connaitre et analyser la sinistralité de l’institution, anticiper les dérives, et corriger les taux de cotisations, piloter la stratégie de Malakoff Médéric en terme de marge. En fonction des résultats obtenus l’assureur pourra donc revoir sa tarification via le souscripteur pour l’adapter au plus juste.
Par exemple, si un CC a une consommation trop importante par rapport aux primes qui sont perçues par l’assureur, le souscripteur réajustera le tarif en augmentant celui-ci de tel façon qu’on utilise le moins possible nos réserves ou lorsqu’il n’y a pas de réserve qu’il évite de puisé directement dans ses fonds propres pour compenser le capital qu’il n’avait pas provisionné.

Extraction des données
Chez Malakoff Médéric, a été développé un outil interne OCC qui permet de facilité l’extraction des données et d’établir les comptes plus facilement. Or aujourd’hui cet outil n’est pas assez exhaustif et rencontre encore quelques insuffisances pour nous ses utilisateurs.
Déjà que pour espérer l’extraction complète des données d’un compte clients de son affiliation jusqu’au mois d’étude, il faut attendre au moins une dizaine de jours ouvrés du mois suivant.

Illustration :
Pour un compte ayant une date d’arrêté au 30/09/2018, il faut attendre que les tables qui nous permettront l’établissement de nos résultats soient mises à jour dans les serveurs SAS. Et ces opérations de mise à jour des données du mois en cours prennent une dizaine de jours à partir du début du mois suivant.

Lorsque nous avons de l’historique pour le compte client c’est à dire que le contrat a été signé depuis au moins 1 an, l’extraction sous l’outil interne OCC est fiable quasiment à 95% et nous pouvons aisément établir nos résultats avec les données qui en ressortent. En revanche, lorsque le compte est récent, toutes les informations ne remontent pas forcement dans la maquette. Il faut alors faire une extraction complémentaire directement dans les serveurs via SAS pour comparer nos résultats et aussi faire des vérifications si ces montants apparaissent bien dans nos autres outils de gestion interne (G3C, SIP, I2E). Les données extraient sous l’outil interne OCC proviennent des mêmes serveurs mais la magie de l’informatique provoque parfois quelques contradictions.

Ci-dessous les extractions de quelques indicateurs de résultats fournis par notre outil interne OCC.

L’assurance complémentaire santé vient en complément des prestations de santé versées par la Sécurité Sociale. Elle complète les remboursements de cette dernière et ce dans la limite des frais réels. Elle peut également rembourser aux patients des actes médicaux ou de prévention qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale.
Un contrat complémentaire frais de santé se compose de plusieurs garanties élémentaires pour chacun des postes de dépenses (consultations/visites de généralistes, prothèses dentaires remboursées, monture adulte, …). Chaque poste peut recouvrir un ou plusieurs actes médicaux définis selon la nomenclature de la Sécurité sociale.
La complémentaire santé a pris de l’ampleur au fil du temps. C’est avec la prise partielle des risques de santé et de nouveaux aléas de santé que les organismes d’assurance santé ont pris la décision de prendre en charge les risques qui ne sont pas indemnisés par les régimes obligatoires. On peut constater à partir de ce graphique l’évolution de la participation des mutuelles dans le financement des postes de la CSBM (Consommation de Soins et de Biens Médicaux).
C’est le cas par exemple des cures thermales ou des actes d’orthodonties pour les adultes. En plus de ces garanties frais de santé, les contrats d’assurance complémentaire santé peuvent permettre notamment de bénéficier de garanties en terme d’assistance, de prévoyance et de protection juridique.
Malakoff Médéric couvre une large gamme de risques en santé. Il s’agit des risques de niveau 1 repartis en actes de soins tels qu’en Dentaire, en Dispositifs Médicaux, en Hospitalisation, en Médecine de Ville, en Pharmacie, en Optique et en Autres risques. Ces actes de niveau 1 du risque santé comprennent des actes de niveau 2.
 En Dentaire, on a : Implants, Prothèse dentaire, Soins dentaires, Traitement orthodontique.
 En Dispositifs Médicaux, on a : Prothèse audio, Prothèse non audio.
 En Hospitalisation, on a : Chambres, Frais de séjour, Maternité, Transports, Autres.
 En Médecine de ville, on a : Acte de spécialité, Analyses, Auxiliaires médicaux, Consultations généralistes, Consultations spécialistes, Frais médicaux, Radiographies.
 En Optique, on a : Lentilles, Montures, Verres.
 En Pharmacie, on a : Médicaments remboursés, Autres.
Les indicateurs d’analyse santé établis par OCC reposent sur l’ensemble de ses actes et sous actes. Nos indicateurs sont entre autres basés sur :
 Les éléments démographiques et la pyramide des âges
 Le compte de résultat
 La répartition des dépenses
 La répartition des remboursements

Ci-dessous les extractions de quelques indicateurs de résultats fournis par notre outil interne OCC.

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