Psychologie du visage

Introduction :

La notion d’un médecin est essentiellement liée à celle de la douleur, élément capital poussant une personne à consulter.
Or, de nos jours, l’apparence devient un élément aussi important, surtout dans une société influencée par les médias et les stars. L’esthétique vient donc de se rajouter à la douleur, et même devenir, de plus en plus, un motif de consultation à part au cabinet dentaire. La meilleure réponse thérapeutique à la demande du patient est ainsi celle qui donne à la composante esthétique la part qui lui convient, dans un abord global de la pathologie ou du problème.
On comprend alors pourquoi avoir un beau sourire est devenu l’une des préoccupations primordiales de nombreux patients. Il est en effet, avec le regard, les points clés du visage, cette perception était confirmée par Charles Augustin Sainte-Beuve : « Le sourire est le signe le plus délicat et le plus sensible de la distinction et de la qualité de l’esprit ». Avoir un beau sourire, en harmonie avec le visage, facilite l’intégration sociale et accroit le développement professionnel et personnel. Contrairement à un sourire disgracieux, qui entrave cet épanouissement, tel est le cas d’un sourire gingival.
Cependant, avoir un beau sourire ne se limite pas seulement à des dents blanches bien alignées, mais se lie aussi aux lèvres et à la gencive, représentant ainsi l’essentiel du sourire. Mais l’harmonie, qu’est-ce que c’est au juste ?
Le propre de la nature est qu’elle est constituée de contradictions et de nuances, chaque personne est unique et ne ressemble à aucune autre, et chacun se bâtit sa propre opinion de beauté.
De ce fait, une analyse détaillée des différents éléments du sourire s’impose pour une bonne gestion thérapeutique du sourire gingival chez l’adulte, en établissant le diagnostic étiologique afin de lui correspondre le traitement adéquat, tout en assurant un compromis entre le pouvoir du médecin dentiste et la volonté du patient.
A travers ce travail, nous présenterons dans une 1ère partie l’approche esthétique qui comporte l’analyse du visage d’une part et l’analyse du sourire d’autre part. Nous définissons ensuite le sourire gingival ainsi que ses différentes étiologies et son diagnostic. Pour conclure, nous discuterons les différentes thérapeutiques, particulièrement le repositionnement labial de la lèvre supérieure et la gingivectomie par laser, tout en s’appuyant sur des cas cliniques.

I. Approche esthétique :

1. Définitions : (Larousse)

• Beauté : -Nom féminin- Qualité de quelqu\’un, de quelque chose qui est beau, conforme à un idéal esthétique.

• Beau : -Adjectif- Qui suscite un plaisir esthétique d\’ordre visuel ou auditif.

• Esthétique : -Adjectif- Qui a rapport au sentiment du beau, à sa perception. Qui a une certaine beauté, de la grâce, de l\’élégance, agréable à voir, artistique, harmonieux.

• Sourire : -Nom masculin- Expression rieuse, marquée par de légers mouvements du visage, et en particulier un élément de la bouche, qui indique le plaisir, la sympathie, l’affection, etc…

2. Analyse du visage :

Le sourire constitue un moyen de communication non verbale, reflétant l’expression du visage qui représente le miroir du caractère et de la psychologie de l’individu. Ainsi, son évaluation passe obligatoirement par l’analyse du visage à travers des examens de face et de profil du sujet, permettent d’identifier les points et les lignes de référence indispensables à une réhabilitation esthétique.
a. Vue de face :
Le visage peut être analysé à travers des lignes de références horizontales et verticales.
Cette analyse exige une position droite du patient avec un port normal de tête, en vue de face. Ceci permet d’éviter toute modification des traits physiologiques du visage. De ce fait, on peut les noter même avant de demander au patient de s’installer au fauteuil, dès l’entretien individuel, où il est décontracté, ne sentant pas observé.
i. Références horizontales :
L’ensemble des lignes horizontales remarquables forment une géométrie régulière, assurant l’harmonie du visage.
On note ainsi 3 lignes de références dans le plan horizontal, à savoir :
• La ligne bi-ophriaque : (1) rejoignant les deux points les plus supérieurs de la convexité des sourcils droit et gauche.
• La ligne bi-pupillaire : (2) passant par les 2 centres oculaires, cette ligne représente la référence majeure du visage par rapport aux autres lignes horizontales, dites accessoires.
• La ligne bi-commissurale : (3) elle est tracée à partir de deux commissures labiales.
Ainsi, la ligne bi-pupillaire sert à orienter le plan incisif formé par les bords libres des incisives supérieurs, ainsi que la ligne des collets représentée par le contour gingival.

Figure 1 : Références horizontales

Pour avoir un visage plaisant avec une harmonie agréable du sourire, ces lignes doivent être parallèles entre elles d’une part, et avec le plan incisivo-occlusal et le plan gingival d’autre part.
Cependant, Cliche et Pinault insistent sur l’importance d’une harmonie générale de ces lignes, plutôt que l’existence d’un parallélisme strict.
ii. Références verticales :
Il s’agit de la ligne verticale (4) passant par la glabelle, la pointe du nez, le philtrum (fossette située au milieu de la lèvre supérieure) et la pointe du menton. Elle est donc perpendiculaire aux lignes horizontales de référence et divise normalement la face en deux moitiés égales, définissant ainsi un axe de symétrie.

Figure 2 : Référence verticale et perpendicularité des références

Selon « Bidra », chacune de ces moitiés est dans une situation normale de symétrie, le miroir de l\’autre. Cependant, il a été prouvé qu’un visage totalement symétrique n’est ni harmonieux, ni naturel : Il manque de personnalité et de charme, de caractère et de dynamisme. En outre, aucune des paires de dents, dans une même arcade, ne sont parfaitement symétriques entre elles.
Dans ce cadre, Julian Wolkenstein, a pris des gens en photo et appliqué une symétrie à chaque côté du visage, ce procédé simple permet de révéler les différences entre les deux cotés d’un visage.

Figure 3 : Exemples de symétrie de visage (tirés de la collection de Julian Wolkenstein) le visage naturel est celui composé de l’hémiface gauche de la photo de gauche, et de l’hémiface droite de la photo de droite, avant application d’algorithmes de symétrie.
La ligne qui passe par les incisives centrales maxillaires, doit être comparée à cette ligne médiane du visage. Beaucoup de controverses existent dans la littérature dentaire au sujet de l’emplacement de ce milieu inter-incisif.
« Frush et Fisher » ont constaté que le positionnement de cette dernière, exactement au centre du visage, pouvait accentuer le caractère artificiel des dents, comme précédemment décrit.

Quant à « Miller et Al en 1967 », cette ligne inter-incisive ne coïncide que dans 70% des cas avec la ligne médiane du visage, avec un mince décalage esthétiquement acceptable : En effet, pour « Beyer et Eskelsen », plus la ligne médiane des incisives centrales maxillaire s’éloigne de la médiane du visage, moins celui-ci est esthétique.
En guise de conclusion, une certaine dissymétrie entre les deux hémifaces reste naturelle, ne perturbant pas l’esthétique, à condition que la ligne sagittale médiane soit rectiligne et perpendiculaire aux lignes horizontales parallèles entre elles, aboutissant ainsi à une face harmonieuse avec une géométrie régulière.

iii. Proportions de la face :
Depuis longtemps, les artistes ne cessent de trouver des repères précis de l’anatomie humaine pour aboutir à des portraits et des sculptures harmonieuses, surtout ceux qui sont en rapport avec le visage, tel est le cas du génie humaniste italien « Léonard De Vinci » : Il a établi une représentation célèbre des proportions idéales du corps humain, et en ce qui nous intéresse, des rapports de proportionnalité du visage. Ces rapports s’avèrent à l’origine des repères standards que nous connaissons aujourd’hui.

Figure 4 : Croquis des proportions du visage par Léonard De Vinci.

Le visage est ainsi divisé en 3 parties, à savoir :
• L’étage supérieur (frontal) : entre la ligne d’implantation des cheveux et la ligne ophriaque.
• L’étage moyen (nasal) : s’étendant de la ligne ophriaque au point sous-nasal.
• L’étage inférieur (buccal) : compris entre le point sous-nasal et la pointe du menton. Cet étage représente le centre d’intervention du médecin dentiste, et il est divisé aussi en :
 Un tiers supérieur : comprend la lèvre supérieure.
 Deux tiers inférieurs : comprend la lèvre inférieure, ainsi que le menton.

Figure 5 : Les proportions du visage.

Dans ce sens vertical, la Dimension verticale, représentée par l’étage inférieur, s’implique d’avantage dans l’esthétique et l’harmonie du visage : La réduction de la DV se traduit par une altération de l\’aspect externe du visage, nuisant à son esthétique : On note ainsi l’affaissement de l\’étage inférieur de la face, paraissant d\’autant plus tassé que la perte de DV est importante, l’aspect vieilli du visage par accentuation des rides, plis et sillons, la lèvre inférieure qui semble pincée et le pro-glissement anormal de la mandibule donnant une apparence de vieillesse.
b. Vue de profil :
Cette étude se base aussi sur des points de référence, et nécessitant au préalable une position de façon que le plan de Francfort (point sous-orbitaire / Porion), plan de référence horizontal dans cette vue, soit parallèle au sol.
i. Les Profils :
Le profil est évalué par un angle formé par 3 points faciaux de référence : glabelle, point sous-nasal et pointe du menton (pogonion cutané). On distingue ainsi :
• Profil normal : L’angle formé par les lignes reliant ces 3 références avoisine 170
• Profil convexe : Cet angle, étant plus fermé, aboutit à une divergence postérieure marquée. Ce profil se caractérise par une rétroposition relative du pogonion cutané et témoigne souvent une malocclusion de classe II.
• Profil concave : L’angle est supérieur à 180°, aboutissant ainsi à une divergence antérieure. Ce profil se caractérise par une antéroposition du pogonion cutané et signe fréquemment une malocclusion de classe III.

ii. Classification d’Izard :
Izard utilise comme référence deux verticales perpendiculaires au plan de Francfort (plan passant par le porion osseux en arrière et le point sous-orbitaire en avant), nommées plan d’Izard et plan de Simon. Le plan d’Izard passe par la glabelle et le plan de Simon par le point sous-orbitaire.
Entre ces deux plans ainsi définis, Izard défini trois type de profil:
• Profil ortho-frontal : dans lequel le profil sous-nasal est entièrement situé entre ces deux plans verticaux.
• Profil cis-frontal : dans lequel le profil sous-nasal est déplacé vers l\’arrière, le menton se situant en arrière du plan postérieur.
• Profil trans-frontal : dans lequel le profil sous-nasal est déplacé vers l\’avant, la lèvre supérieure et le point sous-nasal étant en avant du plan antérieur.

iii. L’angle naso-labial :
Il est formé par 2 lignes : la première est tangente à la base du nez et la deuxième est tangente au bord externe de la lèvre supérieure.
Les normes esthétiques diffèrent en fonction du sexe : Chez un homme, un angle de 90° détermine un nez volontaire. Chez une femme, il est préféré d’avoir un angle naso-labial de 120°, plus ouvert, avec un nez plus petit et une pointe relevée donnant un visage plus doux.
La valeur de cet angle dépend évidemment de l’inclinaison de la base du nez et de la position de la lèvre supérieure. Il est aussi soumis aux variations de l’inclinaison des incisives supérieures, et du type de lèvres en présence, en termes de tonicité et d’épaisseur.

3. Analyse du sourire :

Le sourire joue un rôle social primordial, comme précédemment décrit. Il représente l’expression du visage, témoignant donc le caractère et la personnalité de l’individu. D’où la notion d’unicité : Le sourire est propre à chacun, et subjectivement, il apparait toujours beau.
De ce fait, des marqueurs communs ont été déterminés pour pouvoir l’évaluer : Le sourire n’est pas accordé seulement à l’alignement des dents, mais il engage, en fait, la relation dans l’espace des 3 éléments : lèvres, dents et gencives.
a. Les lèvres :
i. Anatomie :
Les lèvres sont des replis musculo-membraneux très mobiles qui représentant la paroi antérolatérale de la cavité buccale, délimitant ainsi ce qu’on appelle le cadre buccal.
Sur le plan esthétique, les lèvres participent à embellir le visage en l’enrichissant du sourire. Elles sont classées, selon Mack, en fonction de leurs dimensions, définissant :
• Lèvres fines
• Lèvres moyennes
• Lèvres épaisses

Mack note que l’idéal réside en une lèvre supérieure moins haute de moitié de la lèvre inférieure.
La morphologie labiale, à savoir : l’épaisseur, la longueur, la couleur… varie selon l’ethnie et le sexe. Mais on note macroscopiquement, d’une façon générale, les éléments anatomiques suivants :
• Lèvre blanche : constitue la partie cutanée de la lèvre, recouverte d’une peau épaisse et pileuse. Elle détermine la hauteur labiale.
Au niveau de lèvre supérieure : La lèvre blanche se caractérise par une dépression médiane « le philtrum », bordée latéralement par les « crêtes philtrales ». Sa hauteur augmente en allant des crêtes jusqu’aux commissures.

Au niveau de la lèvre inférieure : On note, au niveau de la lèvre blanche, une dépression médiane plus ou moins marquée.
• Lèvre rouge : constitue la partie muqueuse de la lèvre, représentant le bord libre de la lèvre. Elle présente à décrire 2 portions :
Portion externe : semi-muqueuse sèche, ou le vermillon. Au niveau de la lèvre supérieure, elle se caractérise par « l’arc de cupidon » qui répond au philtrum et sous-lequel siège un renflement « le tubercule médian ».
Portion interne : muqueuse humide. Elle se prolonge jusqu’au fond des vestibules, où elle forme sur la ligne médiane 2 replis « les freins labiaux »
• Ligne de jonction cutanéomuqueuse : saillante et nette, séparant la lèvre blanche de la lèvre rouge.
• Commissures labiales : Les lèvres supérieure et inférieure se réunissent e s’amincissant, donnant naissance aux commissures labiales. Idéalement, la commissure labiale se situe, au repos, à l’aplomb de la pupille correspondante lorsque l’œil regarde en avant vers l’infini.
Chaque commissure est bordée par une petite éminence cutanée sur laquelle se termine le sillon naso-génien.

ii. Mouvements :

Le sourire résulte de l’action simultanée de 17 muscles : certains se tendent comme les muscles zygomatiques ou les muscles orbiculaires des yeux, tandis que d’autres restent inactifs comme les muscles abaisseurs de la lèvre inférieur, aboutissant ainsi à un sourire naturel.
Ainsi, la tonicité des lèvres affecte les mouvements, pouvant être limités chez certains patients. Ce trouble est soit d’ordre pathologique (hémiplégie, AVC…) soit d’ordre psychologique (cacher les dents inesthétiques…).
Cependant, si un sourire forcé est demandé au patient, l’action combinée de l’ensemble de ces muscles ne se fait pas, et une expression artificielle de la face est visible.
C’est pourquoi qu’il doit être observé lors de la phase préopératoire, au cours de laquelle le patient est détendu et naturel.
Aboucaya divise le sourire, en fonction de la dynamique labiale, en 4 phases :
• Attitude ou position de repos :
Elle se caractérise par l’absence de toute expression, les muscles sont relâchés.
Les lèvres se touchent légèrement, patient étant en intercuspidie maximale.
Cependant, les incisives maxillaires peuvent apparaitre en partie (1/3 incisif) sur une hauteur de 1mm à 3.5mm, en fonction de la hauteur labiale, le sexe et l’âge, en absence des contacts dento-dentaires.
Naylor a souligné, dans son étude esthétique, la variation de cette exposition incisive en fonction de l’âge et aboutit à ce résultat :
 3mm à 3.5mm de longueur des incisives apparaissent à 30 ans.
 1mm à 1.5mm de longueur des incisives apparaissent à 50 ans.
 0.5mm de longueur des incisives apparaissent à 70 ans.
Cette variation est due à l’usure dentaire, ainsi qu’aux modifications des tissus mous du visage.
• Pré-sourire :
Il correspond à un léger écartement des commissures qui se traduit par un élargissement horizontal de la fente buccale, faisant ainsi apparaitre le sillon naso-génien.
• Sourire posé ou dento-labial :

Il s’agit d’un sourire peu naturel et reproductible, généralement celui de la pose photo.
Il correspond à un étirement des commissures en haut et en dehors. Une exposition des surfaces dentaires et une accentuation du sillon naso génien en résulent.
• Sourire spontané :
Il précède le rire et fait intervenir plusieurs muscles.
Contrairement au sourire posé, il n’est pas reproductible. Il s’agit d’un sourire naturel, dépendant en partie de l’humour.

iii. Lèvre supérieure :
En souriant, le mouvement de la lèvre supérieure va exposer les dents, et plus ou moins, la gencive, définissant ainsi une « ligne du sourire ».
• Exposition des dents :
 La hauteur normale de la lèvre supérieure se mesure entre 2 repères faciaux : Le point sous-nasal et le rebord inférieur de la lèvre supérieure. Elle est généralement moins importante chez les femmes que chez les hommes.
Cette hauteur atteint les 20 à 25 millimètres, au repos.
 Van Der Geld et Oosterveld ont mis en évidence, dans une étude basée sur une méthode vidéographique, l’exposition dentaire, et par la suite, la différence de longueur de la lèvre supérieure en fonction de la dynamique labiale.
 Cette longueur diminue durant le passage de la phase du repos à celle du pré-rire, exposant les dents antérieures, avec une différence de longueur de 1mm entre le sourire spontané et le sourire posé. Plus la lèvre est courte, plus les dents maxillaires sont exposées durant le sourire, et vice versa.

 Une autre étude vient aussi de confirmer ce lien entre la longueur de la lèvre supérieure et la visibilité des dents : Cette étude de Vig et Brundo a abouti à :
o Une visibilité moyenne sur 3.65mm des dents, si la lèvre est courte.
o Une visibilité moyenne sur 0.59mm des dents, si la lèvre est longue.
Ils ont souligné, en se référant à l’âge, la diminution de l’exposition des incisives maxillaires d’une part, et l’augmentation de l’exposition des incisives mandibulaires d’autre part :
o Pour les jeunes (moins de 29 ans) : dents maxillaires visibles sur 3.37mm.
o Pour les adultes (entre 30 et 50 ans) : dents maxillaires visibles sur 1.26mm.
Donc, cette modification physiologique liée à l’âge doit être prise en considération, avec attention, lors de l’élaboration ou la restauration du sourire de nos patients.
• Ligne du sourire :

 Il s’agit d’une ligne virtuelle, suivant le rebord inférieur de la lèvre supérieure, dans un plan frontal, pendant un sourire naturel.
Conformément à la définition de l’académie du sourire, qui parle d’une « position du sourire », correspondant à la position des tissus durs dentaires par rapport aux tissus mous, à savoir les lèvres et la gencive, dans un plan frontal.
 Ainsi, Marie-Françoise Liébart a déterminé, en 2004, 4 classes de ligne de sourire, selon le degré de la visibilité du parodonte superficiel :
o Classe 1 : Ligne du sourire très haute : Ce sourire découvre un bandeau continue de gencive, de 3mm ou plus de hauteur. Il s’agit bien du sourire gingival.

o Classe 2 : Ligne du sourire haute : Ce sourire découvre un bandeau continu de gencive moins de 2mm de hauteur.

o Classe 3 : Ligne du sourire moyenne : Ne montre que les espaces inter-dentaires remplis ou non par les papilles.

o Classe 4 : Ligne du sourire basse : Ce sourire ne découvre pas le parodonte.

 En outre, Jensen a établi 4 catégories donnant un score de ligne du sourire, dans le cadre de son étude de la ligne du sourire et l’influence de l’origine ethnique sur sa position :

o Score 0 (ligne du sourire basse) : moins de 25% de la gencive inter-proximale est visible, alors que la gencive marginale est invisible.
o Score 1 (ligne du sourire moyenne) : 25% à 75% de la gencive inter-proximale est visible et la gencive marginale peut être visible sur une dent.
o Score 2 (ligne du sourire haute) : plus de 75% de la gencive inter-proximale est visible et la gencive marginale est visible.
o Score 3 (ligne du sourire très haute) : une bande de gencive, d’au moins 2mm, est visible au niveau de tous les secteurs.
 Quant à Peck, il a mesuré, dans le cadre de son étude portant sur la ligne du sourire, les philtrums chez des hommes et des femmes et a observé que la faible hauteur de la lèvre supérieure des femmes crée une ligne du sourire 1.5mm plus haute, en moyenne, que celle des hommes.

iv. Lèvre inférieure :

En souriant, le profil de la lèvre inférieure se situe idéalement en retrait de celui de la lèvre supérieure, et son contour sert à évaluer :
 La position dans le sens vestibulo-lingual, du bord incisif des incisives maxillaires.
 La ligne des bords libres des dents antérieures maxillaires.
 La courbe du plan incisif : appelé aussi « Courbe incisive » ou « plan esthétique frontal », correspond à une courbure convexe vers le bas, formée par les bords incisifs, les pointes canines et les pointes cuspidiennes vestibulaires des prémolaires et molaires.
Ce plan incisif représente l’élément dominant du sourire et doit reproduire la courbure de la lèvre inférieure, en croisant les commissures au niveau des prémolaires. On parle alors d’un sourire harmonieux, idéal.
L’étude d’Anthony Tjan, intéressant une population non traitée orthodontiquement, révèle une portion de 84.8% présentant un parallélisme entre le plan incisif et la lèvre inférieur, selon une ligne courbe. Le reste peut représenter soit une courbure inverse du plan incisif par rapport à la lèvre inférieur, soit un plan incisif rectiligne.

Dans cette même étude, on note également l’importance de la notion de la « relation labio-incisive », désignant les rapports entre les dents supérieures et la lèvre inférieure. On distingue ainsi :
• Un mince contact entre les bords libres des dents maxillaires avec la lèvre inférieure (46,6% de la population étudiée) : considéré comme esthétique et nécessaire à un sourire idéal.
• Des bords libres des dents maxillaires espacés de la lèvre inférieure.
• Des bords libres des dents maxillaires recouvertes par la lèvre inférieure.

v. Largeur du sourire et corridor labial :
Le corridor buccal est défini comme étant l’espace entre les faces vestibulaires des dents maxillaires et les commissures labiales.
Cet espace assombri diminue la luminosité des dents postérieures et contribue à la création d’une ligne de fuite. Son importance dépend de la tonicité musculaire, de la position vestibulo-linguale des dents maxillaires sur l’arcade et de la largeur du sourire.
La largeur du sourire est calculée en fonction du nombre des dents visibles, d’après l’étude, précédemment évoquée, de Tjan, aboutitssant au résultat suivant :
 7% de la population étudiée montrent les 6 dents du bloc incisivo-canin.
 48.8% de la population étudiée montrent 6 dents antérieures avec les 1ères prémolaires.
 40.6% de la population étudiée montrent les dents jusqu’aux 2èmes prémolaires.
 3.7% de la population étudiée montrent les dents jusqu’aux 1ères molaires.
Le sourire est considéré d’autant plus harmonieux et esthétique s’il est large, avec des corridaux intermédiaires.
Cependant, un sourire dépourvu de corridors buccaux, ou « sourire rempli », montre des dents maxillaires postérieures trop vestibulées et obstruant cette zone. Ce qui confère au sourire un aspect non naturel, et il est ainsi disgracieux.

b. Les dents :

Les dents, plus précisément le secteur incisivo-canin, contribuent à la beauté du sourire par leurs arrangement et apparence, d’où la mise en évidence de certaines règles.
i. Placement et alignement :
Les dents s’organisent de part et d’autre du milieu inter-incisif, qui par définition représente la ligne verticale passant entre les 2 incisives centrales. D’où, la notion de symétrie, conférant une certaine harmonie à la beauté et au sourire.
Les différentes études élaborées confirment la coïncidence de ce milieu inter-incisif, chez 70% de la population, avec la ligne médiane sagittale du visage. On s’intéresse au milieu inter-incisif maxillaire, pas mandibulaire : Ceci est dû à la visibilité importante des dents antérieures maxillaires lors du sourire et de la fonction.
Quant à la correspondance entre le milieu inter-incisif maxillaire et celui mandibulaire, elle n’est trouvée que chez 25% de la population.

A titre d’exemple, Kokich s’est intéressé à la coïncidence de la ligne médiane dentaire avec celle faciale et a conclu qu’elle ne représente pas un critère déterminant pour l’esthétique du sourire : Si l’écart entre ces 2 lignes est inférieur à 4mm, il est alors non perçu, ni par le patient, ni par le chirurgien-dentiste. Contrairement à toute obliquité par rapport à la ligne médiane faciale, de la ligne inter-incisive, ou de l’axe d’une incisive centrale, qui est rapidement décelable et considérée comme disgracieuse.

En guise de conclusion, il faut privilégier la verticalité des milieux inter-incisifs que leur exacte correspondance.
En ce qui concerne l’alignement axial des dents, par rapport à la ligne médiane, des légères asymétries sont acceptées, à condition qu’elles ne mettent pas en péril l’harmonie générale du sourire. On décrit ainsi :
• LE TIP : C’est l’angulation mésio-distale des dents dans le sens corono-apical. Elle est corono-mésiale pour les dents du bloc antéro-supérieur, et accroit en allant de l’incisive centrale à la canine, qui parait plus inclinée (vue partielle en vue frontale).

• LE TORQUE : Définit l’angulation vestibulo-linguale des dents antéro-supérieures.
 Angulation corono-vestibulaire pour l’incisive centrale (+17°)
 Angulation corono-vestibulaire, moins intense, pour l’incisive latérale (+10°)
 Angulation corono-palatine pour la canine (-7°)

ii. Morphologie et composition dentaire :
En observant les dents des différents patients, on peut retenir 3 formes de base. Chaque dent résulte du panachage de ces 3 formes élémentaires : carrée, ovoïde et triangulaire.
On s’intéresse généralement à la forme de 2 incisives centrales maxillaires, dominant tout sourire et constituant ainsi le centre d’intérêt.

Plusieurs théories sont évoquées dans la littérature, à savoir : la correspondance de la forme de l’incisive centrale maxillaire à la forme du visage inversée, le lien entre la forme des dents et le sexe, etc… Mais aucune corrélation significative n’ait pu être prouvée.
Woffart, dans son étude basée sur 204 photographies des dents antérieures d’étudiants en odontologie, confirme l’absence de tout lien significatif entre la forme du visage avec la morphologie de l’incisive centrale maxillaire.
De même concernant la relation sexe – forme de l’incisive centrale maxillaire, certains stéréotypes nous amènent ou bien à une morphologie ovale, féminine, aux bords adoucis, ou bien à une morphologie masculine aux bords vifs et tranchants, reflétant un caractère fort. Cependant, aucune corrélation absolue ne pouvait être établie : Dans l’étude de Woffart, en se référant à 4 photographies :
• Plus de 90% des participants ont associé le bon sexe aux figures A et B.
• Moins de 10% des participants ont associé le bon sexe aux figures C et D.

 Il s’agit plutôt des tendances, grâce auxquelles on pourra soit féminiser soit masculiniser un sourire, indépendamment du sexe. Par conséquent, ce paramètre morphologique doit s’intégrer dans les autres caractères du visage, ainsi qu’avec la personnalité.
• Les incisives centrales :
Comme précédemment décrit, elles constituent les éléments principaux du sourire dont toute la composition s’articule autour de ce duo.
Un sourire idéal présente à décrire deux incisives centrales maxillaires symétriques par rapport à la ligne inter-incisive. Ceci n’est observable que dans 14% des cas, seulement.
En effet, des asymétries légères du diamètre mésio-distal, inférieures à 4mm, peuvent passer inaperçues. Mais au-delà, on détectera une asymétrie disgracieuse et inesthétique.
En addition au rôle esthétique primordial des incisives centrales, elles jouent un rôle fonctionnel important dans le guidage antérieur.
• Les incisives latérales :
Elles sont moins volumineuses que les incisives centrales et présentent des angles plus arrondis. En contrepartie, elles décrivent la même teinte que les incisives centrales.
Les incisives latérales se caractérisent par la variation de leur forme, d’un sujet à l’autre, et parfois chez le même sujet, offrant ainsi une certaine liberté de jouer sur leur largeur mésio-distale lors des restaurations prothétiques, pour la gestion de l’espace.
• Les canines :
Ce sont les éléments dentaires de transition entre le secteur antérieur et postérieur.
Elles présentent une saturation plus importante que les incisives. Ceci est dû à la quantité proportionnelle de la dentine plus importante.
Sur le plan esthétique, les canines constituent un élément déterminant du caractère agressif ou non du sourire : elles présentent à décrire une pointe cuspidienne en « V » avec 2 versants. Son usure est liée à la physiologie masticatoire, avec l’âge.
En outre, elles présentent un rôle fonctionnel important lors du mouvement de diduction.

iii. Dimensions des dents :
Maints sont les peintres et les sculpteurs qu’ont fait appel à une formule mathématique universelle, pour assurer une harmonie globale de leurs créations : C’est le « nombre d’or ».
Cette règle était appliquée pour la première fois en dentisterie en 1973, par Lombardi, puis revisitée par Levin en 1978, ayant pour but la détermination des tailles idéales des diamètres mésio-distaux des dents antérieurs maxillaires, d’où la beauté et l’harmonie du sourire.
Elle consiste en une observation des largeurs des dents antérieures maxillaires d’une hémi-arcade, en vue de face : La largeur de chaque dent représente 61.8% de celle de la dent antérieure. Autrement dit, le rapport (Incisive latérale / Incisive centrale) doit être égal à 1/1.618, alors que le rapport (Incisive latérale / Canine) doit être égal à 1/0.618.
Levin a établi un outil de calcul, à partir de la largeur de l’hémi-sourire, pour déterminer la largeur idéale du bloc incisivo-canin maxillaire et par la suite, celle de l’incisive centrale, de l’incisive latérale et de la canine.

Cette règle du nombre d’or n’est trouvée que dans 17% de la population, selon l’étude de Preston. Par contre, on reconnait plus que 17% de sourires agréables et harmonieux dans la nature. De ce fait, elle représente un outil d’aide au rétablissement d’un sourire esthétique, qui ne doit pas être appliqué systématiquement, à tout prix. Le praticien doit visualiser le sourire dans son cadre facial, avec ses modifications morphologiques et dimensionnelles propres à chaque individu. Il doit également associer ces informations aux souhaits initiaux du patient : Il n’y a pas un seul sourire idéal. Ceci permet donc d’éviter la nature irréaliste du sourire se manifestant par une étroitesse excessive de l’arcade dentaire maxillaire avec compression des secteurs latéraux, affirmée par Preston.

Les études concernant le nombre d’or précédemment décrites sont allées au-delà de la notion de symétrie, en intéressant seulement l’hémi-sourire. Cependant, l’étude de Snow consiste en une analyse bilatérale du sourire et utilisant la ligne inter-incisive comme axe de symétrie : La largeur de chaque dent correspond à un pourcentage précis de la largeur totale du segment inter-canin. Si chaque dent du bloc incisivo-canin maxillaire porte un nombre d’or parfait, la somme de pourcentages de largeurs qu’elles présentent correspond à 100%, donc à la largeur du bloc incisivo-canin maxillaire. Il s’agit alors à un outil supplémentaire pour l’établissement d’un beau sourire, tout en prenant en considération la notion de symétrie.

Différents facteurs interfèrent sur la perception des dimensions et de la situation des dents, comme la luminosité. Un élément sombre paraîtra toujours plus fin qu\’un élément en pleine lumière qui semblera plus proche de l\’observateur, et donc paraîtra plus « gros ».
Il existe également une relation directe entre les dimensions des incisives centrales maxillaires et celles des incisives mandibulaires. Ainsi, quand le dentiste doit restaurer les incisives centrales maxillaires, il peut se baser sur les incisives mandibulaires, souvent intactes. Il ajoute le plus grand diamètre mésio-distal de l\’incisive centrale mandibulaire à la moitié de celui de l\’incisive latérale adjacente, le total correspondant au diamètre de l\’incisive centrale maxillaire.

iv. La couleur des dents :

La couleur des dents est une composante esthétique extrêmement complexe. Elle naît de l’interaction entre un rayonnement lumineux et la matière : La dent, composée de plusieurs tissus ayant des propriétés optiques différentes.
Elle résulte de 3 paramètres qui sont :
• La luminosité : C’est le facteur le plus important dans la détermination de la couleur, et correspond à la quantité de lumière réfléchie par un objet. Si la valeur de luminosité d’une dent est trop faible, alors elle apparaît grise ou noire, si elle est trop forte elle apparaît au contraire blanche. Plus la lumière est transmise, plus l\’objet est clair.
Dans une dent c\’est la quantité et la qualité d\’émail qui déterminent la luminosité de celle-ci. Au sein d\’une même couronne dentaire, on peut observer d\’énormes variations de luminosité : le tiers moyen est en général le plus clair, alors que le tiers le plus foncé, avec la plus grande absorption de lumière et la plus grande transparence, est le bord incisif.
• La saturation (pureté ou intensité) : C’est la variation de la densité chromatique correspondant à la quantité de pigments purs contenue dans une couleur.
• La tonalité chromatique (teinte) : Elle est considérée comme un espace de couleur entre le rouge clair et le jaune clair. Elle est essentiellement déterminée par la dentine qui conditionne la couleur de base de la dent.
Cependant, ces trois composants ne suffisent pas à caractériser la couleur d’une dent. Il existe d’autres paramètres jouant un rôle important dans l’apparence et la visibilité des dents, à savoir :
• L\’opalescence : C’est la propriété optique de l\’émail à transmettre certaines longueurs d\’ondes, dans les tons de rouge-orangés, et à en réfléchir d\’autres dans les tons de bleu-violet. Elle découle de la structure minérale amélaire : Les cristaux d\’ hydroxyapatite vont permettre la diffraction de la lumière reflétant les ondes courtes, surtout au niveau des bords incisifs et de la jonction amélo-dentinaire. D’où un bleu transparent sous un éclairage direct contre une tonalité orangée sous un éclairage indirect.
• La fluorescence : Définie comme la capacité d\’absorber les rayons lumineux reçus en radiations lumineuses visibles de plus grande longueur d\’onde, c\’est à dire du blanc au bleu léger sous l\’influence d\’une lumière ultraviolette invisible. Il s’agit d’une propriété de la dentine, trois fois plus fluorescente que l\’émail, contribuant ainsi à restituer l’aspect d’une dent naturelle, plus blanche et brillante.
• La translucidité : Selon le Larousse, elle est définie par la capacité d\’un corps à transmettre la lumière de manière diffuse. Elle définit les nuances entre l\’opacité complète et la transparence. L\’épaisseur et la luminosité de l\’émail sont à l\’origine de la variation de cette propriété : Plus l\’on a un émail épais, moins la dent est translucide. La translucidité augmente avec le vieillissement de la dent, car l\’émail laisse transparaître la dentine jaune sous-jacente.

Avec l’âge, les dents se calcifient, ses structures se remplissent de cristaux d’hydroxyapatite, ceci est plus visible au niveau du tiers coronaire des dents. L’émail devient plus translucide avec l’âge sur le plan optique, car son degré de minéralisation augmente, mais son épaisseur diminue. Les dents « jeunes » sont moins translucides, l’émail y est très épais et moins minéralisé. En effet, la lumière incidente diffuse et est moins dispersée par l’émail du fait de sa structure.
• L\’état de surface des dents : Il ne représente pas une dimension de la couleur, mais plutôt en rapport très étroit avec elle, car il influence directement la luminosité. Les rayons d’une lumière qui frappent une surface lisse, plate et opaque sont tous parallèles, si la surface est rugueuse les rayons sont déviés dans diverses directions. Plus une surface est rugueuse, plus elle va diffuser les rayons lumineux donc moins elle va être translucide. L’état de surface devient plus lisse avec l’âge, les dents reflètent de plus en plus.
Il ne faut pas non plus oublier l’influence de l’environnement sur la perception de la couleur. Ainsi, la lumière ambiante (solaire ou artificielle), la nature des téguments, les lèvres (si épaisses, elles peuvent être à l’origine d’ombres affectant la prise de la couleur) et les gencives jouent un rôle important.

c. La gencive :

Pour avoir un sourire harmonieux et plaisant, la description des structures dentaires ne suffit pas, l\’esthétique gingivale y joue un rôle important : Elles ne peuvent compenser un défaut au niveau du parodonte environnant.
i. Anatomie et santé gingivale :
Des tissus parodontaux sains se caractérise par la présence de gencive libre, attachée et de la muqueuse alvéolaire, ainsi qu’une hygiène bucco-dentaire optimisée, par un enseignement ou des traitements parodontaux, si nécessaire :
• Gencive libre : Elle encercle le collet de la dent tout en suivant le contour du périmètre coronaire, et se termine au niveau de la jonction amélo-cémentaire. Elle présente une hauteur correspondant à la profondeur du sulcus (1 à 2mm).
On parle d’une gencive libre « marginale » en vestibulaire et lingual, et d’une gencive libre « papillaire » en proximal.
Cette gencive présente à décrire, sur le plan histologique, un épithélium kératinisé.
• Gencive attachée : Elle s’étend de la limite apicale de la gencive libre à la ligne de jonction muco-gingivale. Elle présente un aspect rosé piqueté en peau d’orange.
Histologiquement, on note la présence d’un épithélium épais et kératinisé.
• Muqueuse alvéolaire : Elle s’étend au-delà de la ligne de jonction muco-gingivale. Elle se caractérise par une richesse vasculaire et la présence d’un épithélium non kératinisé, d’où sa couleur rouge vif et son aspect lisse.
On note que toute altération de la gencive, à savoir de couleur, de forme ou d’aspect, signifie l’altération de la santé gingivale. Donc, une thérapeutique étiologique parodontale s’avère avant toute intervention, en dehors d’urgence.
ii. Espace biologique :
C’est un espace indispensable et essentiel pour la préservation de la santé parodontale. Il s’agit de la hauteur comprise entre le fond du sulcus et le sommet de la crête osseuse alvéolaire, et est formé par l’attache conjonctive supra-crestale, apicalement, et l’épithélium de jonction, coronairement.
Cet espace est toujours présent, mais sa dimension est inconstante : elle dépend de l’emplacement de la dent dans son alvéole et varie d’une dent à l’autre et d’une surface dentaire à l’autre.
Une étude élaborée par Gargiulo a permis la détermination de la hauteur de cet espace biologique et abouti à une hauteur totale de 2.04 mm, comme suit :
• Une valeur de 1.07 mm pour l’attache conjonctive.
• Une valeur de 0.97 mm pour l’épithélium de jonction.
• 0.69 mm pour le sulcus

iii. Les papilles gingivales :

Il s’agit des festons de gencive saine, comblant les espaces inter-dentaires situés en cervical des points de contacts inter-dentaires, ou les embrasures gingivales. Chaque papille se forme d’une partie vestibulaire et linguale, reliées par le « col de Cohen ».
Ce remplissage des embrasures est directement lié à l’os sous-jacent. Ceci est prouvé par l’étude de Tarnow : Elle consiste en une mesure de la distance séparant le sommet de la crête osseuse sous-jacente de la partie apicale de la zone de contact inter-dentaire. Un remplissage complet de l’embrasure est résultat d’une distance inférieure ou égale à 5 mm. Au-delà de 5 mm, on notera un remplissage incomplet :
• 6 mm : On note un remplissage de 56% de l’espace inter-dentaire.
• 7 mm : On note un remplissage de 27% de l’espace inter-dentaire.

La perte de papille sera à l’origine de l’apparition de «trous noirs», et attirera le regard, ce qui rendra le sourire disgracieux.

iv. Les zéniths gingivaux :
Le zénith est le point le plus apical de la couronne clinique. La Détermination de sa position fournit des points de référence précieux pouvant être utilisés conjointement avec d\’autres paramètres permettant ainsi les procédures parodontales, chirurgicales et restauratrices harmonieuses.
Une étude récente de « Abhay » indique une position du zénith gingival décalée en distal par rapport au milieu de la face coronaire de l\’incisive centrale, ce qui donne un aspect triangulaire excentré au collet dentaire. Contrairement à celle au niveau de l’incisive latérale et de la canine, le zénith gingival occupe une position qui coïncide fréquemment avec la ligne médiane de la face (L’incisive latérale peut montrer un zénith gingival, légèrement décalé en distal, au moyenne de 0.4 mm).

Cette déviation distale s\’est également révélée plus prononcée chez les femmes jeunes, alors qu’elle augmente chez les hommes plus âgés.
Dans le sens corono-apical, la ligne de zénith gingival de l’incisive latéral se situe à 1 mm coronairement par rapport à celle de l’incisive centrale et de la canine.

v. Alignement des collets et ligne esthétique gingivale :
La ligne des collets est déterminée par les festons gingivaux marginaux des dents maxillaires. Elle doit suivre la courbure de la lèvre supérieure, au niveau du segment incisivo-canin. A partir des prémolaires, on note que cette ligne a tendance à devenir de plus en plus coronaire.

Quant à la ligne esthétique gingivale, elle est définie comme la ligne joignant les tangentes des zéniths gingivaux de l’incisive centrale et de la canine uniquement. Ahmad prend en considération l\’angle formé par l\’intersection de cette ligne esthétique avec la ligne médiane inter-incisive et détermine ainsi quatre classes :
• Classe I : Angle compris entre 45 et 90° et le zénith gingival de l\’incisive latérale touchant ou avoisinant (1 à 2 mm) la ligne esthétique gingivale.
• Classe II : Angle compris entre 45 et 90°, mais le zénith gingival de l\’incisive latérale est au-dessus (1 à 2 mm) de la ligne esthétique gingivale.
• Classe III : Angle égal à 90°, les zéniths gingivaux des incisives centrales, latérales et des canines sont alignés sur la ligne esthétique gingivale.
• Classe IV : le contour gingival ne peut pas être classé dans les catégories précédentes, l\’angle de la ligne esthétique gingival pouvant être trop aigu ou obtus. Cette classe est évidemment non souhaitable esthétiquement.

On pourra retrouver différentes classes de lignes esthétiques, simultanément, chez un même sujet.
d. Classifications du sourire :
i. Classification de Husley :
Husley est le premier qui a tenté de faire une classification du sourire, se basant sur la position du stomion par rapport aux commissures. Il existe 3 classes du sourire :
• Type I [A] : c\’est le cas idéal, les commissures se situent plus haut que le stomion, la composante musculaire est essentiellement horizontale.
• Type II [B] : les commissures et le stomion sont alignés sur la même ligne horizontale. C’est le sourie le plus fréquent.
• Type III [C] : les commissures sont plus basses que le stomion. c’est le sourire le plus difficile à traiter, car il donne la sensation de dents longues, de sourire gingival exagéré.

ii. Classification de Tjan et al. :
L’étude de Tjan et al. a permis d’établir une classification des sourires en fonction du degré de l’exposition de la gencive et des dents antéro-supérieures. On note ainsi :
• Sourire haut [A] : Il révèle la totalité de la hauteur coronaire, et une bande gingivale contigüe d’une dimension variable.
• Sourire moyen [B] : 75% à 100% de la hauteur coronaire des dents antéro-supérieures est visible, ainsi que la gencive inter-proximale seulement.
• Sourire bas [C] : Moins de 75% de la hauteur coronaire des dents antéro-supérieures est visible.

iii. Classification de Barat : Les types du sourire :
Il s’agit d’une proposition de classification de 3 types du sourire dento-labial. On distingue alors :
• Sourire supra-commissural : Le bord de la lèvre supérieure se situe au-dessus de la ligne bi-commissurale.
• Sourire commissural : On note la coïncidence du bord libre de lèvre supérieure avec la ligne bi-commissurale.
• Sourire infra-commissural : Le bord libre de la lèvre supérieure se situe au en dessous de la ligne bi-commissurale.

iv. Classification de l’Académie Canadienne, Philips Edward : Les styles du sourire :
Dans la nature, on rencontre un nombre indéfini de sourires. Mais, en se référant aux variations de critères neuromusculaires, Cette classification a permis de fixer 3 styles du sourire de base, à savoir :
• Sourire commissural : C’est le plus fréquent (67% de la population). Les commissures labiales sont d’abord tirées en haut et en dehors, suivies d’une contraction des muscles releveurs de la lèvre supérieure, s’élevant d’environ 40° par rapport à la ligne horizontale passant par les bords libres des incisives centrales.
Ce sourire se caractérise par une convexité allant du point dentaire le plus inférieur (les bords libres des incisives centrales) jusqu’aux 1ères molaires (position plus cervicale de 1 à 3mm par rapport aux bords libres des incisives centrales).

Figure : Sourire commissural de Frank Sinatra
• Sourire cuspidé : Chez 31% de la population, il se caractérise par une hauteur des commissures inférieure à celle de la lèvre supérieure.
On note une forte prédominance des muscles élévateurs de la lèvre supérieure : Lors de la contraction, ces muscles exposent d’abord les canines, ensuite les muscles des angles oraux se contractent pour relever les commissures vers le haut et à l’extérieur.
Pour ce style du sourire, les molaires maxillaires sont souvent au même niveau ou en dessous des bords libres des incisives centrales.

Figure : Sourire cuspidé d’Elvis Presley
• Sourire complexe : Chez 2% de la population. On assiste à une exposition, à la fois, des dents maxillaires et mandibulaires, due à une contraction simultanée des muscles élévateurs de la lèvre supérieure, des muscles élévateurs ds angles oraux et des muscles abaisseurs de la lèvre inférieure.
Les plans incisifs supérieur et inférieur sont habituellement uniformes et parallèles.

Figure : Sourire complexe de Marilyn Monroe
e. Facteurs de variation du sourire :
i. Selon l’âge :
Plusieurs travaux ont été menés pour mettre en relation l’âge et la variation du sourire, et notamment celle de Van Der Geld, où 122 sujets masculins sont repartis en 3 groupes selon les tranches d’âge 20 ~ 25 ans, 35 ~ 40 ans et 50 ~ 55 ans. Cette étude a conclu l’abaissement de la ligne du sourire en fonction de l’âge, du fait de la ptose des tissus péribuccaux qui fait chuter le niveau des lèvres.
ii. Selon le sexe :
Les caractéristiques anatomiques faciales spécifiques pour chacun des deux sexes, sont à l’origine de la variation du sourire entre hommes et femmes.
Tjan et Miller ont montré chez un groupe de 207 hommes et 247 femmes que seulement 6.76% des hommes présentaient une ligne du sourire haute contre 13.79% chez les femmes ; une ligne du sourire basse, a été objectivée chez 29.95% des hommes contre 12.50% chez le sexe opposé.
D’après Geron et Atalia, une exposition gingivale excessive est plus tolérée par les femmes que par les hommes.
iii. Selon l’ethnie :
L’étude de JENSEN et al. s’est intéressé à l’évaluation de la position de la ligne du sourire sur une base d’images photographiques de 733 sujets : 319 femmes et 414 hommes appartenant à 3 groupes ethniques différents, à savoir germanique caucasien, romain caucasien et asiatique.
Les lignes du sourire étaient hautes ou très hautes chez 33% des plus jeunes femmes germaniques et 43% des plus jeunes femmes asiatiques.
Seulement 6% des hommes caucasiens germaniques de plus de 35 ans avaient des lignes du sourire hautes ou très hautes.
Des lignes du sourire basses ont été retrouvées chez la moitié des hommes caucasiens germaniques et romains les plus âgés et chez 70% des hommes asiatiques, également d’âge avancé.

II. Le sourire gingival :
1. Définition :
Comme précédemment défini, et d’après LAROUSSE, le sourire est « une expression rieuse, marquée par de légers mouvements du visage et, en particulier, des lèvres, qui indique le plaisir, la sympathie, l’affection… ». Alors que le terme gingival désigne ce qui est relatif à la gencive.
En se référant à la littérature, plusieurs définitions du sourire gingival ont été proposées :
• Philippe à définit le sourire gingival comme « un sourire dans lequel la lèvre supérieure découvre trop de muqueuse gingivale au point qu’il apparait autant, voir plus de fibro-muqueuse que de dents ».
• Selon Langlade, il correspond à une « situation trop basse des incisives par rapport au plan d’occlusion ».
En guise de conclusion, il a été communément admis, dans la littérature, que « le sourire gingival, induit par une ligne du sourire haute, se caractérise, lors du sourire posé et/ou spontané, par une exposition de la gencive supérieure estimée entre 2 à 3 mm au minimum ».
Une quantité excessive de tissu mou n’est pas systématiquement disgracieuse, mais surtout la manière dont l’excès tissulaire est agencé par rapport aux dents et aux lèvres qui concerne l’esthétique. En effet, des imperfections, telles que des malpositions ou des asymétries dentaires, rendront un sourire gingival inesthétique.
2. Prévalence :
Cette situation d’exposition de 3 mm de gencive ou plus, lors du sourire posé et/ou spontané, se retrouve chez 10% de la population.
La composante psychologique joue un rôle non négligeable dans le masquage d’un éventuel excès gingival, ceci est prouvé par l’étude de Liébart : Sur 42% des sujets étudiés présentant une ligne du sourire basse pendant le sourire posé, 30% d’entre eux montrent réellement une ligne du sourire haute ou très haute, lors du sourire spontané. D’où la nécessité d’affiner notre sens d’humour, lors de la phase d’entretien clinique, pour visualiser plus aisément le sourire spontané du patient, pendant lequel le rire réel du patient et l’exposition des tissus mous qu’il occasionne peuvent être visualisés.
3. Etiologies :
Le sourire gingival résulte de nombreux facteurs qui, dans la plus part des cas, peuvent être combinés. On dénombre ainsi 3 facteurs étiologiques principaux :
• Etiologies alvéolo-squelettiques : Il peut s’agir ou bien des anomalies du sens antéro-postérieur, en cas de proalvéolie ou de prognathisme, ou bien des anomalies du sens vertical lors d’un excès vertical maxillaire ou de supraclusie.
• Etiologies dento-parodontales : Elles regroupent les cas des couronnes cliniques courtes par divers causes, à savoir : Les phénomènes d’éruption passive altérés, l’usure, les anomalies de dimension (microdontie) ou encore un accroissement gingival.
• Etiologies labiales/musculaires : Avec une lèvre trop courte ou une élévation exagérée de la lèvre supérieure par hypertonie du muscle élévateur de lèvre supérieure.

a. Etiologies alvéolo-squelettiques :
i. Proalvéolie supérieure :
Il s’agit d’une anomalie dentoalvéolaire du sens antéro-postérieur, se caractérisant par une position anormalement avancée des incisives supérieures par rapport à leurs homologues inférieures. La proalvéolie supérieure s’observe fréquemment dans le cadre des anomalies de classe II division 1.
Cette anomalie alvéolaire participe à une exposition gingivale excessive lors du sourire, en facilitant le glissement de la lèvre supérieure qui va se rétracter rapidement laissant apparaitre un bandeau plus ou moins important de la gencive.

ii. Prognathisme maxillaire :
Il s’agit d’une anomalie basale, également du sens antéro-postérieur, résultant la projection en avant de l’os maxillaire. On distingue ou bien la classes II division 1, associée à un excès de la dimension verticale, ou bien la classe II division 2, associée à une dimension verticale réduite.
Chez ces patients, la lèvre supérieure est souvent courte, parfois recourbée vers le haut, favorisant ainsi un sourire gingival et une dysharmonie du profil des tissus mous dans la région labiale affectant l\’esthétique faciale.
iii. Excès vertical maxillaire global :
Le sourire gingival est fréquemment le résultat d’un excès vertical antérieur. Il s’agit d’une anomalie basale du sens vertical, caractérisée par une croissance verticale maxillaire excessive, connue sous le nom de « syndrome de la face longue ». Ce syndrome se caractérise par une augmentation de la hauteur faciale, principalement au niveau de l’étage inférieur, une béance antérieure avec incompétence labiale, une typologie hyper-divergente et le plus souvent une exposition gingivale excessive lors du sourire.
La longueur de la lèvre supérieure est normale dans la majorité des cas, même si elle semble être relativement courte sur le plan clinique. On observe alors, chez ces patients un sourire gingival, avec une lèvre inferieure qui couvre les pointes canines maxillaires et les cuspides des prémolaires maxillaires.
Cet excès vertical peut être objectivé cliniquement, le diagnostic de certitude est toutefois porté sur les analyses céphalométriques qui confirment le profil hyper-divergent et la rotation postérieure de la mandibule.
L’étude établie par Garber et Salama a permis une classification de l’excès vertical antérieur en fonction de la quantité de l’exposition gingivale lors du sourire :
• Degré 1 : 2 à 4 mm de gencive exposée.
• Degré 2 : 4 à 8 mm de gencive exposée.
• Degré 3 : plus de 8 mm de gencive exposée.

iv. La supraclusie incisive :
Il s’agit du signe clinique d’une dysmorphose dentoalvéolaire du sens vertical, localisée au niveau du secteur antérieur. Elle est caractérisée par un recouvrement incisif exagéré, généralement supérieur à 4 mm, d’où la migration du tissu gingival en direction coronaire, accompagnant le mouvement des dents et aboutissant ainsi à un sourire gingival.
Cette dysmorphose est le plus souvent une supra-alvéolie incisive maxillaire, mais elle peut représenter aussi le signe clinique d’une supra-alvéolie incisive mandibulaire, d’une infra-alvéolie molaire mandibulaire ou d’une combinaison de ces trois dysmorphoses.
La supraclusie peut intéresser les incisives centrales seules, les incisives centrales et latérales ou l’ensemble du secteur incisivo-canin. Lors de l’occlusion, il y a un risque de morsure palatine par les incisives mandibulaires. Cette supraclusie s’observe principalement dans les classes II division 2, associée à une linguo-version des incisives supérieures.

Figure : Supraclusie incisive en vue de profil et en vue de face (Source : article la génèse de la supraclusion)
Peck a montré l’impact des facteurs génétiques et héréditaires dans l’apparition des anomalies de classe II division 2 dites primitives ou héréditaires. Quant à Ruf, il a noté que des facteurs fonctionnels peuvent intervenir, et que l’hérédité n’est pas le seul facteur étiologique, ce qui mène ainsi à définir la classe II division 2 acquise ou secondaire.
En outre, la supraclusie peut aussi se trouver associée à une pro-alvéolie des incisives supérieures avec une augmentation du surplomb observée dans certains cas de classe II division 1, aggravant ainsi le sourire gingival.
b. Etiologies dento-parodontales :
i. Eruption passive altérée ou incomplète :
L’éruption dentaire présente à décrire 2 phases différentes : Une éruption active intéressant le mouvement de la dent, suivie d’une éruption passive intéressant le tissu gingival :
• Eruption active : comprenant aussi 2 périodes différentes :
La première correspond à une éruption active pré-fonctionnelle, pendant laquelle la dent émerge dans la cavité orale, tout en traversant l’os alvéolaire et la muqueuse buccale, de son site de développement intra-osseux jusqu’à sa position d’occlusion fonctionnelle.
Quant à la deuxième période, elle correspond à une éruption active fonctionnelle, ayant pour but la compensation de l’usure physiologique de la dent. Elle dure toute la vie et se caractérise par une légère éruption de la dent, accompagnée d’une apposition du cément au niveau de l’apex, et de l’os alvéolaire.
• Eruption passive : Elle correspond à un déplacement des tissus mous uniquement, la dent n’est plus en mouvement. Une fois cette dernière est en position fonctionnelle, on assistera à une migration apicale de l’attache épithéliale jusqu’à la ligne de jonction amélo-cémentaire, découvrant ainsi la totalité de l’émail et créant une profondeur du sulcus de 1.5 à 2 mm par rapport à la jonction amélo-cémentaire.
Cette phase peut être divisé en quatre phases en fonction de l\’emplacement de la jonction dento-gingivale par rapport à la jonction amélo-cémentaire :
 Stade 1 : La jonction dento-gingivale est située sur l’émail.
 Stade 2 : La jonction dento-gingivale est située à cheval sur l’émail et sur le cément.
 Stade 3 : La jonction dento-gingivale est entièrement située sur le cément, avec une gencive marginale coronaire par rapport à la jonction amélo-cémentaire.
 Stade 4 : C’est le cas d’une récession gingivale. La jonction dento-gingivale se trouve dans ce cas sur le cément, mais présentant une gencive marginale apicale par rapport à la jonction amélo-cémentaire et mettant à nue ainsi une partie de la racine.

Figure : éruption active et passive – source : APE – a little-known clinical situation
Dans la littérature, L’éruption passive altérée se manifeste par un arret du processus de l’éruption passive en amont du stade 3 : Autrement dit, la gencive ne se déplace pas ou trop peu vers la jonction amélo-cémentaire. Elle peut toucher ou bien une dent isolée ou bien un groupe des dents, et se traduit cliniquement par une couronne courte d’aspect carré avec un excès du tissu gingival recouvrant la dent, d’où l’aspect inesthétique.

Figure : sourire gingival associé à une éruption passive altérée (même source)
Une classification de Coslet, citée par Alpiste-Illueca, a noté l’existence de 2 types d’éruption passive altérée (I et II), classés selon la relation dento-gingivale, et 2 sous-types (A et B) en fonction de la position de l’os crestal par rapport à jonction amélo-cémentaire :
• Type I : la gencive marginale est en position incisale ou occlusale par rapport à la jonction amélo-cémentaire, la gencive kératinisée présente une dimension plus importante que la normale et la ligne de jonction muco-gingivale est située apicalement par rapport à la crête de l’os alvéolaire.
• Type II : la gencive marginale est en position incisale ou occlusale par rapport à la JAC, la gencive kératinisée présente une dimension normale et la ligne de jonction muco-gingivale est située au niveau de la JAC.
• Sous-type A : la crête de l’os alvéolaire est située approximativement à 1.5 mm de la JAC. Une attache épithélio-conjonctive normale peut être retrouvée.
• Sous-type B : la crête de l’os alvéolaire est située au niveau ou au-dessus de la JAC.

Figure : Représentation schématique de la classification de Coslet
ii. La microdontie :
La microdontie est une anomalie héréditaire, caractérisée par la présence d’une ou de plusieurs dents anormalement plus petites que leur controlatérales homologues ou par rapport aux dents du même groupe de l’arcade opposée. Elle touche surtout le secteur incisif spécialement l’incisive latérale, comme elle peut intéresser n’importe quelle autre dent. On distingue :
• La microdontie totale : Elle concerne tous les groupes de dents (incisives, canines, molaires).
• La microdontie partielle : Elle ne concerne qu\’un seul groupe de dents.
• La microdontie isolée : Elle n\’affecte qu\’une seule dent. Elle intéresse généralement l’incisive latérale maxillaire, dite « en grain de riz ».
Une étude récente de Clarissa Christina Avelar Fernandez a noté l’association de la microdontie à la malocclusion squelettique de classe III. Les dents maxillaires étaient plus souvent touchées par cette anomalie dentaire, la présence d\’une insuffisance de développement maxillaire, l’une des étiologies d’une malocclusion squelettique de classe III.
En denture permanente, le risque de sourire gingival augmente lorsque la microdontie touche le secteur incisivo-canin supérieur, exposant ainsi une large bande de gencive vu la faible dimension des dents.
Il est important de différencier la microdontie de l’éruption passive altérée.
iii. L’accroissement gingival :
Il s’agit d’un état pathologique, correspondant à la fois à une hyperplasie et à une hypertrophie du tissu gingival : Augmentation du nombre des cellules qui composent ce tissu, ainsi que leurs tailles. Cet accroissement peut présenter plusieurs étiologies, à savoir :
• L’inflammation : induite par la plaque bactérienne et le tartre, témoignant d’un manque d\’hygiène buccodentaire.
• Certains médicaments connus pour leurs effets hyperplasiques tels que : la cyclosporine A utilisée comme agent immunosuppresseur chez les patients greffés pour prévenir les réactions du rejet tissulaire, la phénytoïne prescrite pour les épileptiques et les inhibiteurs calciques antihypertenseurs.

Figure : accroissement – phénytoine (source page 195 oral medecine)
• Les déséquilibres hormonaux tels que la grossesse et la puberté.
• Certaines agressions mécaniques, tel est l’exemple d’irritation engendrée par un appareil orthodontique.
Ainsi, lors du sourire, une visibilité gingivale excessive prédomine, donnant un aspect inesthétique avec le plus souvent une gencive enflammée rougeâtre recouvrant les dents et envahissant même les espaces inter-dentaires.
iv. Egression compensatrice à une usure dentaire :
Plusieurs facteurs tels que l\’érosion ou l\’abrasion peuvent être à l’origine d’une perte pathologique de substance dentaire. Par conséquent, en vue de garder les rapports d’occlusion, ce phénomène d’usure va être à l’origine d’une égression compensatrice des dents antéro-supérieures souvent avec leurs supports parodontaux.
De ce fait, on remarque une exposition gingivale importante lors du sourire, amplifiant l’aspect inesthétique de l’usure dentaire.

Figure : Egression compensatrice avec support parodontal – source : Managing Over-eruption Following Tooth Wear
c. Etiologies labio-musculaires :
i. Lèvre supérieure courte :

ii. Lèvre supérieure hypertonique :

4. Diagnostic :

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