Electroterapia. Generalidades – Medicina de Rehabilitación

Para la medicina física y la readaptación (o rehabilitación), la fisioterapia consiste en utilizar agentes físicos con fines terapéuticos, incluyendo:
1. La electroterapia, usando una corriente eléctrica para fines analgésicos a través de:
1.1. La electroestimulación motora: una corriente excitomotora discontinua dirigida a inducir una contracción muscular,
1.2. La ionización o la iontoforesis, que ayuda a penetrar un producto activo en los tejidos cutáneos mediante una corriente continua de baja intensidad,
1.3. La electroporación o electropermeabilización, que favorece la penetración de productos activos mediante la acción de un campo electromagnético de radiofrecuencia y alto voltaje.
2. La termoterapia, usando:
2.1. El calor (la fangoterapia o parafangoterapia con lodo, lámpara de calefacción por infrarrojos) usado principalmente como sedante y antiinflamatorio,
2.2 La crioterapia, usando compresas de hielo, pulverizadores de gas o baños escoceses (alternando frío y calor);
3. El ultrasonido, usando vibraciones en el ambiente acuático dentro de los tejidos de soporte, esencialmente con una virtud analgésica.

Sin embargo, los agentes y métodos físicos no pueden aportar la mejoría tan esperada de la salud física en un plazo definido. Como parte de la intervención terapéutica, los fármacos, aplicados sobre la piel, junto a esas técnicas pueden ser de gran ayuda para aliviar el dolor, disminuir la inflamación, mejorar contracturas musculares, ayudar a la relajación muscular, entre otros.
También, el uso apropiado de un fármaco es un factor importante para aliviar los síntomas o curar la enfermedad, además de ser necesario para proteger al paciente de reacciones adversas por causa de la toxicidad propia del fármaco.
De esta forma, el interés dentro de la profesión en la administración transdérmica de los fármacos vía fuerzas mecánicas y electromotrices ha aumentado significativamente durante las tres últimas décadas.

2. OBJETIVOS

El presente trabajo se plantea como una revisión teórica de los conocimientos sobre los fármacos utilizados por los fisioterapeutas en combinación con medios físicos, así como el uso de cada uno de esos compuestos medicamentosos, con fines de restaurar el funcionamiento lo más cerca posible de la fisiología del paciente.
Se aportara una atención particular sobre los fármacos usados mediante la electroterapia, sobre todo vía la iontoforesis.
Este trabajo pretende especificar la utilidad de cada uno de los principales fármacos en la fisioterapia y la función de la combinación de dos o más compuestos medicamentosos en la mejoría de la salud.

3. MÉTODOS

El trabajo se realizó usando varias fuentes de datos.
– La información básica obtenida de textos especializados en la fisioterapia;
– Los estudios publicados mediante la búsqueda sistemática de MEDLINE, EMBASE, “Conference Proceedings Citation Index”.
La mayor parte de la información recogida se ha obtenido a través de la base de publicaciones biomédicas PubMed. La búsqueda de información se realizó de forma secuencial, introduciendo las palabras claves precisas para cada objetivo fijado en este trabajo. En el modo de búsqueda Advanced search, se han aplicado diversas combinaciones de términos en los buscadores por Title, Title/Abstract, Text Word y Publication Type.
También revisamos las referencias de cada artículo recuperado y los de las revisiones recientes y monografías. De todas las publicaciones encontradas se seleccionaron aquellas con información más precisa y detallada.
Los criterios de inclusión: nos limitamos a los estudios más recientes. No incluimos ninguna limitación de idioma.

4. RESULTADOS

La difusión transdérmica permite ingresar las sustancias administradas de forma tópica a la circulación sistémica, difundiendo el fármaco desde la capa córnea hasta la hipodermis. Los fármacos ionizados no tienen la capacidad de penetrar en la piel mediante la difusión pasiva, a menos que una fuente de energía externa les facilite el paso (Sebastiani et al, 2005).

Figura 1. Diferentes fuentes de energía física externa utilizadas para la administración de fármacos (Lakshmanan et al, 2014)

Los ultrasonidos (fonoforesis) y el campo eléctrico (iontoforesis y electroporación) suelen ser a menudo estas fuentes, ya que también se utilizan progresivamente para mejorar el transporte de fármacos hacia y a través de la piel (Jorge et al, 2011). A través de estos medios, los compuestos medicamentosos deben emplearse en forma de disoluciones. En efecto, las pomadas, geles y otros preparados que no sean soluciones no garantizan su efecto ni conducción eléctrica.

4.1. Fármacos mediante la iontoforesis:

La iontoforesis es un procedimiento no invasivo de administración sistémica y local de fármacos que implica electromigración, electroósmosis y difusión a capas más profundas de los tejidos, incluso a las 48 horas después de la sesión de tratamiento (Filipovic et al, 2017). Se basa en introducir iones de sustancias activas (de bajo peso molecular) a través de la piel, gracias a la aplicación de una corriente continua de baja intensidad (< 0,5 mA/cm2), mediante la colocación de dos electrodos (Cázares-Delgadillo et al, 2016). Habitualmente, se coloca el medicamento según su carga bajo el electrodo del mismo signo. El otro electrodo cerrará el circuito.

Figura 2. Esquema del dispositivo iontoforético.

Basado en Dhote et al. (2012), y Wanasathop y Li (2018)

En la fisioterapia, la iontoforesis se emplea para reducir la inflamación que podría observarse en afecciones musculoesqueléticas, como epicondilitis lateral, epicondilitis medial, fascitis plantar, tendo-nitis / bursitis, artritis reumatoide y afecciones entesopáticas de diversos orígenes (Marovino y Graves, 2008).
La iontoforesis permite la administración de aproximadamente 10-2000 veces más moléculas terapéuticas hidrófilas polares que la aplicación típica de una sustancia farmacológica en la superficie de la piel (Straburzynska-Lupa et al, 2004). Según la literatura, en la fisioterapia, los fármacos más importantes estudiados o administrados por iontoforesis son: anestésicos locales, agentes antiirritantes, y antiinflamatorios (esteroides y no esteroideos) (Byl, 1995).

Los principales compuestos medicamentosos para iontoforesis:
Dexametasona 0,4%: Debido a la naturaleza hidrófoba de la dexametasona, se ha desarrollado un profármaco fosforilado con mayor solubilidad acuosa. En esta nueva forma (dexametasona en una solución de fosfato de sodio), el fármaco está compuesto de iones cargados negativamente de fosfato de dexametasona (Marovino y Graves, 2008). En vivo, el profármaco se desfosforila. La administración parenteral localizada del fosfato de dexametasona maximizaría el potencial antiinflamatorio local de este medicamento y minimizaría los efectos secundarios sistémicos adversos (Smutok et al, 2002). El corticosteroide se utiliza para tratar trastornos musculoesqueléticos agudos y crónicos, como tendinitis, bursitis, epicondilitis lateral y fascitis plantar (Costa y Dyson, 2007), en caso de inflamación, tres veces a la semana.

Ketoprofeno y diclofenaco: De polaridad negativa, los antiinflamatorios no esteroideos se usan comúnmente para tratar la inflamación y el dolor. Se utilizan tres veces por semana para tratar trastornos musculoesqueléticos agudos o crónicos.
La iontoforesis anódica del profármaco éster catiónico del ketoprofeno se caracteriza por una mayor eficacia de administración y una mayor retención de fármacos en la piel, tiene potencial en la terapia tópica de enfermedades musculoesqueléticas. Junto con el cloruro de colina, se muestra un gran potencial de penetración directa en los tejidos locales debajo de la piel (Lobo y Yan, 2018).

Estudios preclínicos demostraron de manera concluyente que la iontoforesis de voltaje constante en combinación con potenciadores de la eficacia iontoforética como el geraniol o el l-mentol tiene el potencial de administrar de manera segura cantidades terapéuticas de diclofenaco potásico. En efecto, se demostró que el geraniol y el l-metol mejoran el flujo iontoforético, disminuyen el porcentaje de inflamación y permitien una iontoforesis más segura del diclofenaco (Arunkumar et al, 2017; 2018).

Celecoxib 4%: es un medicamento antiinflamatorio no esteroideo con potentes efectos antiinflamatorios y analgésicos. Se usa para el tratamiento de la osteoartritis, la artritis reumatoide, el dolor agudo, la inflamación articular y el dolor tanto pre como posquirúrgico (Katzung et al, 2012). Los efectos secundarios de la administración oral a largo plazo del celecoxib (Baboota et al, 2007) se superan mediante el uso de una formulación transdérmica con un alto grado de permeación del fármaco a través de la piel. Sin embargo, la baja solubilidad acuosa de celecoxib y la función de barrera intacta del estrato córneo son dos factores limitantes principales en la formulación de una preparación tópica deseada (Soliman et al, 2010). Se han intentado varios enfoques que incluyen la formulación de sistemas de micro o nanoemulsión, geles niosómicos o liposómicos (Fetih et al, 2014), gel basado en portadores de lípidos nanoestructurados (Josji y Patravale, 2008) y la aplicación de potenciadores naturales o químicos de penetración (Shamsher et al, 2014) para aumentar el paso de celecoxib a la piel y proporcionar una acción localizada en los tendones inflamados, ligamentos y articulaciones.

Salicilato sódico 2-3%: de polaridad negativa, de efecto analgésico y antiinflamatorio, es utilizado en caso de dolor muscular y articular (Aiyejusunle et al, 2007), agudo o crónico, e inflamación, cuando se sufre de la artralgia o la mialgia, y en caso de dolor de cadera en pacientes con enfermedad de células falciformes (Odebiyi et al, 2007). Es una alternativa a la dexametasona, el diclofenaco y el ketoprofeno, pero rara vez se usa.

Ácido acético al 4%: puede ayudar a resolver enfermedades agudas o crónicas de los tejidos blandos calcificados (en caso de depósitos de calcio); espina calcanea, tendinitis calcificada (Leduc et al, 2003) y miositis (Wieder, 1992). El ion acetato cargado negativamente se combina con el carbonato de calcio relativamente insoluble para formar el compuesto soluble acetato de calcio. Los tratamientos se administran tres veces por semana durante 3 a 8 semanas.

Lidocaína 4%: de polaridad positiva, es un anestésico local que produce entumecimiento y alivio temporal del dolor. Proporciona alivio sintomático, pero no aborda la causa subyacente del dolor. Se usa en caso de una tenosinovitis. Los tratamientos se administran de forma basal según sea necesario. En la práctica, la lidocaína es generalmente asociada con adrenalina. Una mezcla de lidocaína al 1% (hasta 2%) y adrenalina 1/100 000 impregna un soporte colocado en un electrodo. Este electrodo se aplica al área que se va a anestesiar, colocándose un electrodo de diferente polaridad a una distancia. Un generador de corriente conecta estos 2 electrodos y permite regular la intensidad y la duración de la corriente administrada. La duración de la aplicación suele ser de 10 minutos, la intensidad de la corriente varía según los estudios (Rose et al, 2002). Los principales efectos indeseables, dependiendo de la intensidad de la corriente administrada, son sensación de hormigueo, prurito, calor, eritema y rara vez una quemadura.
El efecto anestésico de la lidocaína aumenta significativamente después de agregar epinefrina y está relacionado con la dosis. Una concentración de epinefrina superior a 1: 160,000 aumenta y prolonga el efecto anestésico durante la iontoforesis de lidocaína (Wakita el al, 2009). Se encontró que un 2% de lidocaína con epinefrina puede administrarse hasta 5 mm por debajo de la superficie de la piel (Draper et al, 2011).
También, la lidocaína puede ser administrada por el Parche Iontoforético Nortstar (Sistema Transdérmico Becton Dickinson). Este sistema, diferente de los otros, incluye un reservorio (el ánodo) que recoge un 10% de lidocaína y un 0,1% de adrenalina, administrada durante 10 minutos con una corriente de 1,78 mA (Kearns et al, 2003).
Procaína 2%: de polaridad positiva, es un anestésico local, al igual que la Lidocaína, usado para tratar los tejidos blandos e la inflamación.

Otros fármacos que se usan mediante la ionización, pero con menos frecuencia: sulfato de atropina 0,001% – 0,25. 01%, cloruro de calcio 2%, estriol 0,3%, sulfato de gentamicina 0,8%, Glucopirolato 0,05%, Hialuronidasa (solución; 150 unidades/ml), Ketorolac 0.6%, cloruro de mecolilo 0.25%, sulfato de morfina 0.2 – 0.4%.
Se ha demostrado que la iontoforesis es una aplicación favorable en el alivio de la hiperhidrosis primaria de palmas y plantas por el poldina metanosulfonato (Tanner y Marks, 2008). El método también se ha utilizado con éxito en el suministro de lidocaína, pilocarpina (Rawat et al, 2008), prednisolona (Costello y Jeske, 1995) y proteínas pequeñas (leuprolide, calcitonina…) (Tanner y Marks, 2008). Una combinación de iontoforesis y electroporación ha mostrado ser efectiva en el suministro de péptidos, proteínas, genes y oligonucleótidos (Kanikkannan, 2002). Se ha demostrado la eficacia clínica de la iontoforesis tanto para los fármacos antiinflamatorios esteroideos como para los no esteroideos (AINE) (Curdy et al, 2001; Dhote et al, 2012; Tavakoli et al, 2015).

Según la literatura, la iontoforesis proporciona un método controlado y no invasivo para la poli-farmacoterapia, ya que es posible formular y administrar múltiples agentes terapéuticos simultáneamente desde los compartimentos anódico y catódico.

4.2. Fármacos mediante la electroporación:

La electroporación es una técnica no invasiva que favorece la penetración de sustancias activas mediante la acción de un campo electromagnético de radiofrecuencia con descargas discontinuas de alto voltaje (voltajes de 30-100V durante intervalos muy cortos de tiempo (10μs-100ms)). Crea de manera transitoria vías acuosas a través de las membranas de bicapas lipídicas, que incrementan de manera significativo la permeabilidad y la conductividad eléctrica de estas membranas. De este modo se forman poros. A través de estos poros momentáneos el fármaco puede penetrar con facilidad durante un corto período de tiempo.

Inicialmente desarrollado para la transferencia de genes, la electroporación se usa ahora para la administración de una gran variedad de moléculas. Sin embargo, este procedimiento no está evolucionado como la iontoforesis, por lo cual requiere de estudios clínicos farmacológicos convenientemente diseñados (Gehl, 2003).

Los fármacos aplicados mediante esta técnica son aquellos con características hidrófilas (metropolol, manitol), compuestos cargados eléctricamente (calceína, heparina) y macromoléculas de alto peso molecular. Como se ha llevado un estudio piloto de la administración tópica de metotrexato por electroporación para tratar psoriasis u otros trastornos sensibles a MTX (como las enfermedades neoplásicas) (Wong et al, 2005). Y, se ha probado que la liberación controlada de electroporación optimizada aumenta la eficiencia transdérmica del clorhidrato de sinomenina para el tratamiento de la artritis in vitro y en la clínica (Feng et al, 2017). No obstante, la sinomenina un analgésico y un antiinflamatorio, es ampliamente utilizado en China las artritis reumatoide y las osteoartritis (Zhao et al, 2012).

4.3. Limitaciones:

La vía transdérmica posee varias ventajas, entre ellas, permitir saltar el efecto del primer paso hepático e el metabolismo gastrointestinal; poder interrumpir la administración del fármaco en cualquier momento cuando aparecen efectos adversos al medicamento; mejorar la adherencia al tratamiento; permitir evitar los trastornos digestivos que puede causar la administración por vía oral, y; evitar generar lesiones localmente en ocasiones presentes en las vías de administración intravenosa.

Al mismo tiempo, la misma vía posee varios inconvenientes, citamos por ejemplo: excluir el uso de fármacos que tienen una actividad intrínseca baja; los adhesivos pueden no adherirse bien en todos los tipos de piel y / o pueden resultar incómodos para algunos pacientes, y; generar indirectamente reacciones de sensibilidad o irritación en la piel.
Investigadores han llegado a combinar la iontoforesis y la electroporación para mejorar la administración percutánea de fármacos, pero aún existen desafíos como unos avances en el uso de fármacos mediante la electroporación, proporcionando posibilidades para un posible uso clínico.

Existe una carencia de evidencias sobre la efectividad en la aplicación de las modalidades terapéuticas nombradas. Por otra parte, hay escasa bibliografía sobre la compleja relación fármaco-fisioterapia respondiendo a la demanda de los profesionales, ya que existen múltiples estudios realizados en su mayoría orientados hacia la práctica médica, y no hacia la práctica de la fisioterapia.

5. CONCLUSIONES

La administración transdérmica de fármacos es bastante beneficiosa, pero aún resulta difícil descubrir pequeños fármacos lo suficientemente lipófilos como para penetrar de modo eficaz a través de la piel.
La utilización de métodos físicos constituye una parte necesario en el proceso de rehabilitación que puede contar con la farmacología como coadyuvante.

Entre los enfoques utilizados para facilitar la administración transdérmica de fármacos, la iontoforesis y la electroporación han atraído un interés considerable. En este trabajo, se han discutido los dos procesos y se han citado los fármacos habitualmente aplicados a través de ellos así como el uso de cada uno de esos fármacos.

La iontoforesis sigue siendo un método eficaz y bien tolerado para administrar fármacos ionizados. Este modo de tratamiento controla los trastornos musculoesqueléticos. En la fisioterapia, el uso de dexametasona para la inflamación y el ácido acético para los depósitos calcíficos se ha utilizado durante muchos años clínicamente. Se ha demostrado su eficiencia junto con otras terapias e intervenciones conservadoras.

Existe una escasa bibliografía sobre la compleja relación fármaco-fisioterapia, y más desafíos como unos avances en el uso de fármacos mediante la electroporación, proporcionando posibilidades para un posible uso clínico.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *