Les infections du site opératoire

Préambule

Les infections du site opératoire  sont des infections qui engagent le pronostic vital suite à une opération chirurgicale. Ces infections occupent la troisième place dans les infections associées aux soins avec une fréquence de 13,5 %. Malgré les progrès réalisés dans le domaine chirurgical, les infections du site opératoire continuent d’être une cause majeure de morbidité – mortalité en chirurgie ; les interventions opératoires étant de plus en plus lourdes et étant pratiquées chez des malades de plus en plus fragiles. La gravité des infections du site opératoire sont très remarquées dans nos établissements de soins et de santé par le prolongement de la durée d’hospitalisation d’environ 5 à 15 jours. Ce sont les infections les plus couteuses. Les recommandations ont été élaborées par différents organismes pour lutter contre les ISO. Par ailleurs la surveillance des infections nosocomiales constitue un axe majeur d’hygiène dans la prévention du risque infectieux.          

Les tâches à réaliser: Réviser vos prérequis-Analyser les objectifs éducationnels-Répondre aux questions au début de ce mini module-Lire le document de base ainsi que les annexes en intégrant les concepts clés-Répondre aux questions à la fin de ce mini module

Concepts – clés: les infections du site opératoire appartiennent aux infections associées aux soins.-Les types et les  sources d’infection dans l’intervention chirurgicale.-Les facteurs de risque de l’apparition et la multiplication des infections du site opératoire.-Les axes de prévention d’une infection du site opératoire.

Les objectifs éducationnels: Définir la notion d’une infection du site opératoire.-Distinguer entre les différentes classes et les sources des infections du site opératoire.-Analyser les facteurs de risque probables des infections du site opératoire.-Mettre en œuvre des mesures préventives d’hygiène appropriées dans un bloc opératoire.

Prérequis: Histologie de la peau, -Asepsie et désinfection

Pré test

Exercices 1 : Compléter cette légende.

Exercices 2 : L’asepsie est : A- Une méthode curative consistant à détruire les microbes (dans une plaie).B- Un médicament permettant d\’éliminer les bactéries.C- Une méthode préventive visant à protéger l\’organisme de toute contamination.(Réponse – A)

Exercices 3 : Quelles est la différence entre l’antisepsie et la désinfection.…………………………………………………………………………………………

Exercices 4 : Citer les différents circuits du bloc opératoire …………………………………………………………………………………………

LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE

I.DEFINITIONS

Une infection du site opératoire (ISO) est considérée comme infection associée aux soins  quand elle n\’est pas présente en incubation à l’entrée et si elle survient dans les 30 jours qui suivent l’intervention ; cette période est étendue à un an en cas de mise en place d’un implant, d’une prothèse ou d’un matériel prothétique.

II.PHATHOGENIE DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE :

1. Classification des infections du site opératoire

Il existe 3 classes d’infection de site opératoire, selon la profondeur (figure 1) : Figure 1 : les classes de l’infection du site opératoire selon la profondeur. Infection de l’incision:

a)Les sources de l’infection :Les sources principales de l’infection du site opératoire peuvent être endogènes, portées par le patient lui-même, ou exogènes à partir des conditions externes au patient comme le personnel, l’environnement et  les dispositifs médicaux (figure 2). Figure 2 : les sources des infections du site opératoire

b)La contamination: Le patient, dans le processus de la chirurgie, passe par trois niveaux qui sont impliqués directement sur l’asepsie de son opération.

•En préopératoire : préparation cutanée du patient pour faire l’intervention.

•Dans l’acte chirurgical : interviennent les contraintes de l’environnement, l’asepsie des mains des intervenants et la stérilisation des dispositifs médicaux.

•En postopératoire, l’infection pourrait être présente suite à des erreurs techniques ou des soins post-opératoires de qualité médiocre.

c)Microorganismes en cause: La causes majeures des ISO  sont les bactéries en premier lieu, ensuite on trouve dans certaines circonstances les virus, les levures et les champignons (tableau 1). Tableau 1 : Contamination du site opératoire Origine humaine-Origine environnementale-Staphylococcus-Entérobactéries-Entérocoques-Virus-Bacilles à gram négatif-Mycobactéries atypiques-Champignons filamenteux (Aspergillus)                                            Vecteur microbien-Squames cutanés-Gouttelettes-Noyaux de condensations-Supports inertes-Poussières-Réseau d’eau et d’air

III.FACTEURS DE RISQUE DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE

Dans l’acte chirurgical, plusieurs facteurs sont pris en considération dans la complication et l’apparition des  infections du site opératoire (Annexe 1).

1. Facteurs de risque exogènes

a)Type de chirurgie: Le risque infectieux dépend essentiellement du type de chirurgie d’où la présence de certaines proliférations bactériennes dans les types en question. Il existe quatre classes de septicité de la chirurgie (figure 3). Figure 3 : Classification d’Altemeier des différents types de chirurgie[1].

b)Préparation de l’opéré Le rasage est déconseillé parce qu’il contribue à des lésions cutanées qui amènent à la colonisation de la peau par la flore résidente.

c)Durée d’hospitalisation avant l’intervention Il est préférable de minimiser la durée d’hospitalisation avant l’intervention chirurgicale tant qu’elle représente un facteur de risque très important par :

•La fréquence croissante des complications de décubitus (infection pulmonaire, cutanée)

•La fréquence des explorations et des traitements durant cette durée.

•La modification de la flore microbienne dès le troisième jour d’hospitalisation.

d)Déroulement de l’intervention Dans la salle d’opération, plusieurs facteurs interviennent, pour chaque acte chirurgical, en développant le risque infectieux (figure 4). Figure 4 : facteurs de risques des infections du site opératoire en intervention chirurgical.

e)La durée de l’opérationPlus la durée opératoire est longue, plus le risque infectieux est important. Le déroulement de l’intervention (durée de l’intervention par rapport aux durées des interventions de même type) :

•Existence de données multicentriques sur les durées d’intervention.

•Identification de la durée correspondant au percentile 75 des durées d’intervention

2. Les facteurs de risque endogènes

Les facteurs liés directement aux patients sont les âges extrêmes, l’état général du patient et l’existence d’une pathologie.

a)Echelle de gravité chez le patientLe score le plus développé est celui de « PHYSICAL STATUS SCORE » ASA [2].Le score ASA allant sur une échelle de 1 à 5 représente le meilleur indicateur fiable de la mortalité opératoire. Le seuil est estimé à 3 (tableau 2).Tableau 2 : Catégories de classification de gravité chez le patient.ScoreDescriptionsASA=1Patient Sain, sans atteinte.ASA=2Patient avec atteinte systémique sévère (anémie).ASA=3Patient avec atteinte systémique sérieuse (diabète).ASA=4Patient avec atteinte systémique présentant une menace constante pour sa vie.ASA=5Patient moribond : une survie de plus de 24 heures est improbable.ASA=6Patient déclaré mort cérébrale dont les organes sont prélevés à des fins de donneur

Les infections du site opératoire sont associées fortement aux trois facteurs qui sont : -La classe de contamination de la plaie opératoire.-La durée d’intervention. -Le score ASA. C’est à partir de ces trois facteurs que le Centre for Disease Control d’Atlanta a élaboré un index de risque  (index NNSI : National Nosocomial Infection Surveillance). En fonction de ce risque, des mesures de prévention sont mises en œuvre. (Annexe 2)

IV.LA PREVENTION

La prévention des infections du site opératoire a pour objectifs de diminuer la pénétration des micro-organismes dans les blocs opératoires, d\’éliminer ces microorganismes lorsqu\’ils existent dans l\’environnement et de faire barrière à leur pénétration dans l’organisme.Les causes des infections du site opératoire sont toujours en relation avec l’acte chirurgical et la meilleure stratégie de prévention des infections c’est d’agir sur les facteurs de risques modifiables (figure 5).

1. Hygiène des mains et tenue de l\’équipe opératoire: Une désinfection chirurgicale des mains par lavage (lavage chirurgical des mains) ou par friction est réalisée avant tout acte chirurgical. Un masque chirurgical recouvrant la bouche et le nez, et un calot ou une charlotte recouvrant totalement les cheveux sont portés pendant toute la durée de l\’intervention. Les sarraus opératoires sont stériles. Les gants sont stériles et leur type, nombre et fréquence de changement sont définis par type d\’intervention.

2. Dispositifs médicaux: Les instruments de chirurgie sont stériles ou bien désinfectés.

3. Ventilation: Le système de ventilation assure un renouvellement de l’air Les portes de la salle d\’opération sont maintenues fermées.

4. Nettoyage et désinfection des surfaces (bio-nettoyage): La salle d\’intervention (surfaces et équipements) est nettoyée avant l’intervention suivante selon la technique rigoureuse de  bio-nettoyage.Figure 5 : Les mesures préventives générales en Chirurgie.

CONCLUSION

Une meilleure compréhension de la pathogénie et des facteurs de risque d\’infection, les progrès de l\’hygiène et des techniques d\’anesthésie ont transformé le pronostic des actes chirurgicaux. L\’adoption de l\’asepsie et de l’hygiène stricte ont permis à  la chirurgie moderne de réduire les taux d\’infection du site opératoire (ISO).

Test d’autoévaluation

Question 1: Dans l’infection du site opératoire Le site opératoire peut être contaminé à cause defacteurs différents. Parmi les quatre réponses repérez les facteurs qui amènent à l’infectionexogène.A – les dispositifs médicauxB – StaphylococcusC – GouttelettesD – personnel du bloc opératoire(Réponse : A +D)

Question 2: Il y a 4 classes de septicité de l’intervention chirurgicale : chirurgie propre, chirurgiepropre-contaminée, chirurgie contaminée et chirurgie infectée. En cas de chirurgie contaminée A- L’inquisition n’est pas traumatique, il n’y a ni inflammation ni drainage.B- L\’ouverture de viscère creux est en conditions contrôlées : soit les urines soit les biles ne sont pas infectées, ainsi que le tube digestif est préparé, le manque d’asepsie est minimal.C- La plaie traumatique est récente et l’inflammation est sans pus, il y a une contamination importante par le contenu du tube digestif et le manque d’apepsie est important. D – La contamination est fécale, l’inflammation est avec pus et le viscère est perforé.(Réponse : C)

Question 3: Identifiez et organiser les facteurs de risque qui nous aidons à déterminé le score NNIS.

Question 4: Donnez les mesures d’hygiène nécessaires pour prévenir les infections du site opératoire en cas d’un NNIS supérieur à 2.

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