Le sujet âgé en hémodialyse chronique

Introduction

La sécurité sanitaire des patients constitue un élément de débat au niveau international, parce qu’elle est un point d’honneur et une priorité pour les établissements de santé, c’est pourquoi l’évaluation du taux de l’infection liés aux soins est de grande importance, ainsi que les actions de lutte contre celle-ci.
À l’instar de ces défis, et afin de pallier à ce risque de transmission, d’où l’idée d’une étude qui décrit les risques et les différents mesures de protection adapté par le service d’hémodialyse étant données que c’est une population à risques et pour faire face à la contamination et l’infection.
Au niveau de l’hôpital El-Idrissi de Kenitra, le vécu au centre de l’hémodialyse, a permis de relever qu’un bon nombre de patients hémodialysées sont atteint du virus d’hépatite : 2 cas confirmés de HVB et 5 cas suspect de HVC.
D’autre part, les discussions engagées avec l’infirmier-chef du Centre Hospitalier, lors d’un entretien informel préliminaire a permis de relever que l’application des mesures de protection reste mal adaptée à cause de plusieurs dysfonctionnements qui sont tributaires à un ensemble de facteurs d’ordre organisationnel, environnemental, technique et autres.
En général il est indispensable pour prévenir ces infections, de connaître leur mécanisme de survenue, de comprendre et d’appliquer au quotidien, les mesures de prévention adaptées.

Méthodologie :

L’étude sera consacrée aux patients fréquentant le centre d’hémodialyse en raison de la plus grande fragilité de ces patients, qui sont régulièrement exposés à des procédures invasives qui peuvent les mettre en contact avec divers agents infectieux, bactériens et viraux. Alors, il faut appliquer et respecter les mesures de protection qui contribue à l’amélioration des actions de prévention pour le personnel d’une part et le patient d’autre part , voire la réduction de la transmission des agents pathogènes soit d’une façon direct ou indirect en hémodialyse..
En égard à ces états de fait, la présente étude se propose d’aborder le sujet qui est les mesures de protection des malades hémodialysés du CHP de Kenitra en vue de dresser d’abord un diagnostic de la situation.
Il s’agit d’une étude rétrospective avec comme outils un questionnaire et un entretien.
Ainsi le choix du centre d’hémodialyse de l’hôpital El Idrissi de Kenitra pour l’étude repose sur les raisons suivantes :
– Il appartient au secteur public qui prévaut dans le système national de santé ;
– La prévalence des infections hépatiques virales qui tendent à proliférer à travers les patients hémodialysés.

Lieu de l’étude :
Le thème prend une place importante sur le terrain du centre d’hémodialyse étant donné qu’il abrite une population à haut risque.
Population cible et échantillon :
Cette étude concerne les infirmiers. L’échantillonnage est non probabiliste : accidentel, puisque l’échantillon est obtenus par l’inclusion des individus facilement accessible et présents au niveau du centre d’hémodialyse au moment de l’étude.
Critères d’inclusion :
Les infirmiers qui prennent en charges les patients lors des séances d’hémodialyse relevant du centre d’hémodialyse du CHP Kenitra ;
L’infirmer -Chef puisqu’il est le maitre d’œuvre de la réalisation des mesures de protection par certains moyens et procédures (gestion, organisation, analyse de situation, …).
Critères d’exclusion :
Deux infirmières en raison de leur absence pour congé de maladie.
Méthodes et instruments de collecte des données :
L’adoption de trois méthodes combinées:
• L’entretien directif avec l’infirmier-chef et le président du CLIN pour se renseigner sur la situation générale, et les mesures de protection liée à l’organisation du centre, ainsi que la déclaration et entre autre le rôle du CLIN vis-à-vis de la réalisation des mesures de protection;
• Le questionnaire semi fermé anonyme qui est distribué individuellement auprès de toute l’équipe soignante faisant partie de l’échantillon de l’étude, sa texture est constituée :d’une première partie portant sur des données générales d’identification des participants (âge, sexe, profil, fonction, ancienneté) , la seconde partie qui est répartie en questions reflétant les divers mesures de protection contre l’infection en hémodialyse(standards, spécifiques et complémentaires) et une troisième partie convoitant les difficultés et les suggestions des participants quant à l’amélioration de la situation.
Méthodes d’analyse des données :
Les données collectées sont analysées par les statistiques descriptives, ainsi qu’ils sont regroupées puis représentées en tableaux avant d’être analysées à l’ombre des données rapportées par la littérature.
Analyse des données réalisée par le logiciel Microsoft office Excel.
Résultats :
Caractéristiques de l’échantillon:
Répartition des infirmiers selon le sexe :
Il ressort de l’étude que 60 % du personnel participant sont du sexe féminin, avec un sex ratio de 1,5.
Répartition des infirmiers selon l’âge :
Les données montrent 30% de la population se trouvent dans la tranche d’âge [30-40] ans, et plus que 40 ans représentent un taux important de 70%.
Répartition des infirmiers selon l’ancienneté dans le service :
L’étude montre que les infirmiers questionnés qui ont une ancienneté entre 1 et 5 ans sont de 40%, ceux qui ont entre 5 et 15 ans sont de 20 %, alors que ceux de 15 ans et plus font un taux de 30 %, et seulement 10% ont moins d’une année d’exercice.
Il est à constater que les infirmiers de premier grade représentent 70% plus que le double de ceux du deuxième grade qui est de 30%.
La moitié des infirmiers soit 50% ont bénéficié d’une formation en matière d’hygiène hospitalier avec une prédominance de la formation de base de 30%.
Les mesures de protection standards :
Il faut noter que 70% avouent le respect de certaines conditions de la tenue adaptée en hémodialyse dont 100% respectent le port de blouse ou tunique-pantalon, quoique les 30 % se considèrent en dehors de ces conditions.
En guise de note; presque la majorité des infirmiers 80%, affirment qu’ils pratiquent un lavage ou désinfection des mains au cours d’une séance d’hémodialyse.
Ainsi pour la pratique de la désinfection des mains entre deux patients, il a été recensé que 38% des infirmiers le font pour chaque classe de fréquence sauf la classe « souvent », on ce qui concerne la désinfection des mains entre deux activités, 63% des infirmiers annoncent qu’ils ne prennent jamais cette mesure, mais pour la même pratique après le retrait des gants, 63% des infirmiers disent qu’ils l’effectuent toujours.
Il laisse ainsi à déduire une prédominance de lavage simple 80%, sur 20% partagée en égalité entre friction hydro alcoolique et lavage hygiénique des mains.
Le port des gants s’effectue lors du branchement par tous les infirmiers 100%, alors que le débranchement par presque la majorité des infirmiers 90%, mais seulement 20% le font lors de la manipulation des objets des patients.
Les mesures de protection spécifiques:
Selon les révélations, 90% des interrogés ne pratiquent pas le lavage du bras et des mains d’un patient porteur de FAV, tandis que 10% prend cette pratique en considération avant le branchement du patient.
Il a été noté que 90% des infirmiers répondent qu’ils ne portent pas un dispositif de protection de type sur blouse, protection oculaire ou masque, alors que on 10% restants portent un masque.
La totalité des infirmiers assurent à 100% la pratique d’une antisepsie du site de ponction.
Les données montrent bien que le nombre de fois d’antisepsie le plus fréquent c’est une fois à la faveur de 50% des infirmiers, deux fois pour 40 % et trois fois seulement pour les 10 % restants.
Les questionnés ont confirmé à 80% la préparation des médicaments multidose au chevet du patient.
Les interrogés stipulent avec 60% qu’ils effectuent une compression de point de ponction, dans le même sens 80% des patients le font aussi et qu’uniquement 30% l’effectue par les accompagnants.
En se référant aux données, la presque majorité des infirmiers soit 80% affirment que les patients ne portent pas des tenues permettant de dégager le site de cathéter.
Tel qu’indiqué, aucun des questionnés ne confirme donner un masque charlotte au patient lors d’une séance d’hémodialyse sur cathéter.
Il faut constater que 70% des séances se déroulent en binômes.
Il est à relever que 40% des interrogés utilisent un masque bucco-nasal chirurgical, alors que seulement 20% notent l’utilisation d’une casaque et personne ne déclaren l’absence du port d’une protection oculaire et charlotte.
La presque totalité des infirmiers 90% applique un champ stérile sur le plan du travail lors des séances de dialyse sur cathéter.
Les résultats montrent que 30% des infirmiers ne pratiquent pas le nettoyage des façades des générateurs, cependant à peu près la majorité le pratique quand il est visiblement souillé par le sang 86%, sauf 43% affirment qu’ils procèdent d’un nettoyage après chaque séance.
Les mesures de protection complémentaires:
Les patients porteurs d’une infection VIH /VHB sont placés dans un box en commun avec d’autres patients non infectés.
Tous les infirmiers placent les patients porteurs du VHC dans un box en commun avec d’autres patients.
Presque la totalité des infirmiers 90% placent les patients tuberculeux dans une chambre commune avec les autres patients, et 10% les placent dans une chambre commune mais avec masque chirurgical.
Cette dernière figure montre que 90% des infirmiers affirment que la surcharge du travail et le manque du matériel, entravent à la réalisation des mesures de protection.
Le centre d’hémodialyse de Kenitra dessert une population de 81 patients en outre des cas urgents, sa capacité litière est de 28 lits équivalent au nombre des générateurs existants.
Les mesures de protections standards :
Par rapport à la perception des mesures standards de lutte contre l’infection, les principaux moyens de protection standard utilisée sont généralement présent.
Un responsable a avancé :
«Le service ne dispose pas de poste de lavage au niveau des salles d’hémodialyse ce qui nuit à l’hygiène des mains et oriente l’infirmier seulement à changer les gants si contact avec un agent infectieux »
«…le seul poste qui existe au niveau de salle de repos contient un lave-main, un flacon de savon doux, mais ne dispose pas d’un distributeur de savon doux, d’une poubelle à déchets ménagers, et d’un distributeur d’essuie-mains ou essuie-mains à usage unique, et chaque infirmier a un tiroir où il dépose son propre équipement de lavage des mains »
Les mesures de protections spécifiques :
En réaction à ce thème, les interviewés ont annoncé leurs informations à propos de quelques mesures de protection spécifiques en hémodialyse :
• Hygiène des patients:
Un participant a dit : « Le lavage des bras et des mains avant le branchement ou le débranchement ne s’effectuent pas au niveau du service.»
• L’eau d’hémodialyse:
Un enquêté révèle : «…On effectue des analyses bactériologiques une fois chaque année, dernièrement le résultat d’examen est négatif et en attendant les mesures nécessaires du traitement de l’eau.»
• L’abord vasculaire:
Un autre a ajouté : «…On note 3 patients porteurs des cathéters veineux pour 78 patients porteurs de la FAV.»
• Soins en binôme :
Un interviewé a certifié: «La réalisation des séances d’hémodialyse (branchement et débranchement) se fait généralement par l’infirmier et l’aide-soignant.»
• Type d’héparine:
Un responsable a signalé : «L’existence d’amblée de la forme multidose par rapport à la monodose.»
• La gestion des déchets:
Un participant a signalé : «L’élimination des aiguilles de dialyse se fait dans des bidons vides de concentré placés en milieu de la salle en absence des centenaires spécifiques d’hémodialyse.»
Un autre a appuie : «Le ministère de la santé n’a pas déployés des centenaires spécifiques adaptés pour les aiguilles du dialyse.»
• Désinfection et nettoyage:
Un enquêté a affirmé : «La désinfection inclut majoritairement le sol et le linge mais pas les lits et le mobilier des patients.»
Les mesures de protection complémentaires :
Un interviewé a proféré les verbatims suivants :
«Pour les cas d’hépatite on consacre des hémodialyseurs spécifiques pour deux cas d’hépatite B confirmés.»
«Pour les 3 cas d’hépatite C on les traite dans des générateurs communs avec les autres patients.»
«Pour les cas de tuberculose on les traite dans un box commun avec d’autres patients parce qu’il n’y a pas une chambre d’isolement.»
D’ailleurs, les participants convergents à dire que la réalisation de ces mesures fait défaut pour certains raisons évoquées dans les révélations suivantes:
«La rupture touche les modules et les lignes d’hémodialyse, ainsi l’érythropoïétine (Rocorman) qui est un moyen de prévention de la poly-transfusion qui en soi-même un facteur de risque pour la population des hémodialysés.»
«Il y’a des hémodialyseurs qui risque de tomber en panne et à l’arrivée des cas urgent on est dans l’obligation de les brancher dans des hémodialyseurs en commun avec d’autres patients malgré qu’on ne sait pas leurs histoires biologiques.»
«Ces mesures de protection complémentaires sont influencées par l’existence du personnel du croissant rouge et les membres de l’association qui n’ont pas bénéficié d’une formation de base satisfaisante voire absence de celle-ci.»
La déclaration vis-à-vis de cas de maladie transmissible :
Au sujet de la déclaration, un responsable a corroboré :
«Suivant les recommandations de l’hygiène hospitalière, l’hémodialyse est un service spécifique ou la déclaration ne concerne pas les cas de HVB, HVC ou VIH puisqu’ il y’a une politique de sécurité et qualité de soins qui considère la population des hémodialysées comme population où émergent le plus ces maladies transmissibles et que la pratique des mesures de protection est indispensable devant chaque patient hémodialysé.»
Dans le même sens un autre stipule :
«On ne procède pas à la déclaration des cas d’infection du fait qu’on considère tout patient hémodialysé est porteur de VIH, VHB, VHC pour plusieurs raisons dont la transfusion et le circuit-extracorporel.»
Le CLIN est une instance chargée de la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de soins. Un responsable a étayé :«Les représentants du CLIN sont des personnes administratives, logistiques, techniques, médicales et paramédicales qui prend en charge la notification, l’investigation et la communication des cas mais ne possédant pas une équipe opérationnelle d’hygiène ce qui rend le CLIN exclus de la pratique des mesures d’hygiène en hémodialyse et plus que ça le CH est sous responsabilité de l’association et du délégué, et que l’hôpital offre le local et prends en responsabilité la résolution des problèmes techniques ( hémodialyseurs en panne , analyse d’eau d’hémodialyse…).»
En termes de suggestions émises par les participants pour l’amélioration de la pratique des mesures de protection :
– Organisation de formation du personnel de l’hémodialyse ;
– Elaboration d’un protocole de PEC en hémodialyse qui obéit aux mesures de prévention contre le risque infectieux ;
– Affectation et mobilisation des ressources humaines nécessaires afin de diminuer la surcharge de travail ;
– Evaluation régulière de la pratique des mesures de protection.
Discussion :
Les résultats montrent un effectif total de 10 infirmiers, avec un taux de participation de 100%, dont le sexe féminin est le plus dominant, avec un odds ratio de 1,5; la tranche d’âge dominante est celle de plus de 40 ans représente presque 3/4 des participants avec un taux de 70 % ; Les IDE premier grade viennent en premier avec 60% ; l’ancienneté dans la fonction d’exercice entre un et cinq ans représente 40 % ; la moitié des enquêtées n’ont pas bénéficié d’une formation en matière d’hygiène hospitalière.
De prime d’abord, le port de la tenue adaptée est presque globalement respectée par 70% des participants et dont la blouse ou tunique-pantalon reste la plus ajustée, cela montre que l’ensemble est conscient du rôle de la tenue dans la protection contre le risque infectieux.
D’une part le taux de la pratique de lavage ou désinfection des mains est de 80%, mais il toujours restreint après retrait des gants pour 63%, et jamais entre deux patients pour 38%.
D’autre part, le lavage simple des mains est le plus usuel avec un taux de 82%, puisqu’il est la première mesure de prévention de la transmission croisée des germes entre patients (Hygiènes, 2005), la friction hydro alcoolique est le mot clé de la prévention de la transmission des infections d’origine manu portée (Stel, 2011) révélée méconnue par 90% du personnel.
A leur tour, les gants présentent une barrière efficace contre la transmission croisée des germes, en réduisant le niveau de contamination des mains par la charge microbienne acquise au cours des soins (Girou ,2002), doivent être portés systématiquement en cas de risque de contact avec du sang ou tous autres produit d’origine humaine, lors de la manipulation de matériel souillé ou lors des soins (DHSA, 2011).Dans la série cette barrière était employée systématiquement au cour du branchement 100% à l’inverse du débranchement 90% , en outre elle est non réalisée par 80% lors de la manipulation des objets des patients ce qui augmente le risque de contamination et peut être la source de transmission des microorganismes (Girou,2002).
L’hygiène des patients et l’observance des précautions spécifiques sont des éléments importants de la prévention (Hajjar, 2001). Dans la présente étude il s’annonce clair que le lavage des bras et des mains des patients porteurs de FAV n’a pas été effectué par 90% des enquêtés.
L’appréciation du port des précautions vestimentaires par le personnel, notamment la protection oculaire, la sur blouse et le masque montre bien clair qu’ils sont faiblement utilisés par la presque majorité des participants avec un pourcentage respective de 0%,0%,10%
L’antisepsie idéale de site de ponction en trois temps (Hajjar, 2001) s’avère nécessaire pour lutter contre les infections bactériennes car ils représentent la deuxième cause après les maladies cardio-vasculaires de morbidité et de mortalité chez les patients en hémodialyse chronique (Hoen, 1995), cette pratique est exercée seulement par 10% de la totalité des participants.
Quant à la préparation des médicaments elle doit être effectuée dans une zone spécifique du fait qu’il peut être un réservoir des microorganismes (Hajjar, 2001), il a été noté que presque la totalité 80% le prépare au chevet du malade.
Les précautions de Girou (Girou, 2002) au regard de la compression des points de ponctions, doit être exclusivement effectuée par le patient cela avec un taux de 80% dont les résultats demeurent parmi les bonnes pratiques du centre quant à la mise en place des mesures spécifiques de protection.
D’un côté, le respect des précautions vestimentaires du patient, la tenue qui permet de dégager le site de cathéter, le masque et la charlotte est obligatoire surtout pour diminuer les risques infectieux associés aux soins comme dans les établissements de santé avec hébergement (hygiènes, 2005) il a été montré dans la présente étude que ces précautions sont faiblement utilisées soit 20 % et 0 % respectivement.
D’un autre côté, pour l’infirmier , 20 % sont déficients pour le port de la casaque cependant, il protège le patient contre le risque de contamination, de surcroit plus que la moitié des personnes enquêtés ne portent pas un masque bucco nasale malgré qu’il est un moyen de protection contre le risque de projection a tout produit d’origine humaine ainsi en cas de suspicion d’infection respiratoire (rhume, toux…), le port d’une protection oculaire et charlotte est délaissé.
Afin de prévenir la propagation d’agents pathogènes transmissibles de l’environnement, le nettoyage et la désinfection des surfaces externes des générateurs après chaque séance sont recommandés (Karkar, 2014). L’étude a révélé que 86% le font majoritairement si celles-ci sont visiblement souillées par du sang.
Les recommandations du CDC d’avril 2001 préconisent pour les patients présentant une infection HVB, HIV et HVC des générateurs dédiés et personnel dédié ce qui fait défaut dans le service d’hémodialyse pour des raisons extrinsèques telles que l’insuffisance des box et des salles, cela trouve raison dans l’emplacement de ces patients dans un box commun avec d’autres patients à 100%.
La prise en charge de patient tuberculeux bacilliforme implique l’application des précautions complémentaires de type « air » : chambre individuelle, port d’un masque de type chirurgical (CDC, 2011), ce qui est mal appliqué dans le service puisque la totalité des patients sont placé dans une chambre commune.
A la lumière des résultats obtenus de cette étude, il y a lieu de proposer des suggestions qui peuvent contribuer à l’amélioration de la situation actuelle :
• Formation du personnel sur l’hygiène hospitalière ;
• Information du personnel sur le risque infectieux en hémodialyse, les infections nosocomiales, infections associées aux soins ;
• Instaurer dans le cursus de formation des futurs infirmiers un élément de formation en hémodialyse dans les soins spécialisés ;
• Mise en place d’un protocole de PEC spécifique en hémodialyse ;
• Adaptation des ressources matériaux aux exigences préventives en hémodialyse ;
• Renforcer la maintenance technique des générateurs ;
• Elargir le champ de désinfection et nettoyage des équipements ;
• Mise en place d’une surveillance sérologique régulière après consentement éclairé des patients pour détecter des accidents de séroconversion.
• Limiter les visites des accompagnants lors des séances d’hémodialyse ;
• Sensibiliser les personnes hémodialysées sur l’importance de l’hygiène des mains et des bras ;
• Analyse et traitement d\’eau d\’hémodialyse d\’une manière périodique ;
• Vaccination du personnel.
Conclusion

En guise de conclusion, d’une part la bonne pratique des mesures de protection en hémodialyse reste un levier de prévention du personnel de sante contre la contamination et être une source d’infection pour l’environnement et d’autre part une mesure de protection des patients hémodialysées en vue qu’ils sont un réservoir d’infection soit VHB , VHC , VIH et d’autres infections associées telle que la tuberculose.
L’étude a permis d’obtenir une description des précautions adaptées pour le patient et par l’infirmier, encore a mis en valeur la situation générale en matière de prévention du risque infectieux en hémodialyse et aussi a relevé une défaillance de certaines précautions aussi bien par le personnel que par les patients.
Des efforts restent à poursuivre en termes de formation et de diffusion de recommandations d’élaboration et mise en place de procédures et de protocoles.

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